Місяць: Лютий 2021

Недєльська С.М., Ярцева Д.О., Кузнєцова О.Д.
Запорізький державний медичний університет

Кропив’янка – поліетіологічне захворювання з різними варіантами патогенезу, типовими проявами у вигляді уртикарій, що може супроводжуватись ангіонабряком.

Поширеність кропив’янки серед дитячого населення коливається від 2,1% до 6,7%, хронічні форми кропив’янки у дітей становлять близько 0,1-3%. У віці від 2 до 12 років переважають гострі форми кропив’янки, у пубертатному періоді – хронічні. Кропив’янка/ангіонабряк є поширеними захворюваннями в усьому світі, а 15-25% населення перенесли хоча б один епізод за життя [1].

Виникнення  кропив’янки/ангіонабряку пов’язане зі статтю, належністю до раси, віком пацієнта, сезоном року та географічним положенням. Гострі епізоди кропив’янки частіше пов’язані з реакцією на медикаменти (антибіотики, нестероїдні протизапальні препарати, опіати, барбітурати, амфетаміни, атропін, інсулін, рентгенконтрастні засоби та ін.), укуси та жаління комах (бджіл, ос, павуків, бліх та ін.), харчові продукти та харчові домішки (сульфіти, саліцилати, барвники, стабілізатори смаку), інфекційні агенти, фізичні фактори, психогенні чинники, супутні соматичні захворювання [2].

Типові особливості пухирів: центральний набряк, оточений рефрактерною еритемою, супроводжується свербежем, іноді відчуттям печіння. Шкіра повертається до звичайного стану протягом 30 хвилин-36 годин. Морфологічною основою пухиря є локалізований набряк сосочкового шару дерми чи поверхневих шарів підслизової оболонки. Ангіонабряк виникає раптово, має еритематозне або тілесне забарвлення, частіше болючий, аніж сверблячий. Патологічний процес уражає глибокі шари дерми підшкірної жирової клітковини або слизових оболонок. Зникає повільніше, ніж пухирі.

Механізм набряку пов’язаний із порушенням проникності та розширення великих за калібром судин, які належать до глибоких судинних сплетінь шкіри та слизової оболонки, тому у пацієнтів з ангіонабряком відсутні скарги на свербіж, але є відчуття «тиску» [3].

Тканинні базофіли (опасисті клітини) основні ефекторні клітини, які беруть участь у патогенезі різних форм кропив’янки й ангіонабряку. Згідно сучасного погляду, запалення формується за рахунок дегрануляції цих клітин і вивільнення великого вмісту медіаторів (гістаміну, лейкотрієнів, цитокінів, хемокінів), що призводить до зміни проникності судин, стимуляції молекул адгезії на ендотеліальних клітинах з наступним склеюванням лейкоцитів крові, хемотаксисом і трансендотеліальною міграцією нейтрофілів, еозинофілів, моноцитів, невеликої кількості базофілів, а також Т-лімфоцитів популяції CD-4+ підкласу Т-хелперів 2 типу (Th-2). Дегрануляція опасистих клітин і активація клітин ендотелію формує запалення у разі автоімунної кропив’янки. Але й інші механізми розглядаються як ініціатори запалення при різних видах кропив’янки. Активація комплементу та вивільнення анафілотоксину С5а призводить до посилення викиду гістаміну опасистими клітина ми та залучення до вогнища запалення нейтрофілів, еозинофілів, моноцитів, для яких С5а є хемоаттрактантом. Досі невідомо, які хемокіни виділяються у разі хронічної кропив’янки. Викликає великий інтерес активація зовнішнього каскаду коагуляції , яка залежить від тканинного фактору, активації протромбіну. У формуванні запалення особливу роль відіграє брадикінін, який активує ендотеліальні клітини, що призводить до розширення судин, збільшення їх проникності, вивільнення оксиду азоту та мобілізації арахідонової кислоти. Кініни стимулюють сенсорні нерви з розвитком дизестезії за типом печії. Таким чином, клінічні симптоми запалення можуть виникати і за рахунок дії брадикініну [4].

Кропив’янка/ангіонабряк вважаються гострими станами у разі наявності висипки терміном до 6 тижнів і хронічними, якщо елементи персистують більше 6 тижнів. Кропив’янку називають індукованою, коли відомі фактори, що спричиняють розвиток захворювання. Коли відсутній специфічний провокаційний фактор, кропив’янка вважається спонтанною (в минулому ідіопатичною). Хронічну кропив’янку/ангіонабряк у 45% пацієнтів слід розглядати як автоімунне захворювання, зумовлене IgG-автоантитілами, але пов’язане безпосередньо з IgE або високоафінним рецептором IgE. Іноді у пацієнта відсутні елементи кропив’янки, є лише ангіонабряк, що виникає як результат порушення метаболізму брадикініну (збільшення його синтезу або сповільнення розпаду). Кропив’янку й ангіонабряк, які зумовлені відомими зовнішніми чинниками (тиснення, холод, тепло, фізичні вправи, вібрація або інсоляція), називають фізичними.

Шкала активності кропив’янки враховує чисельність та інтенсивність пухирів і свербежу (Таблиця 1). Використовуючи цю шкалу, практичний лікар може оцінити тяжкість проявів і зорієнтуватися, де хворий повинен лікуватися (амбулаторно чи стаціонарно).

Клінічні прояви

У разі гострої кропив’янки (urticaria acuta) виникають пухирі, які супроводжуються свербежем, рідше печією. Ці симптоми підсилюються від теплого одягу, душу, в теплій постелі. Свербіж передує появі пухирів. Висип не має чіткої локалізації, але частіше з’являється на шкірі тулуба, кінцівок (у тому числі – долоні та стопи). Кількість елементів варіює від поодиноких до чисельних, а іноді зливних (urticaria confluens), особливо у ділянці сідниць, попереку, плеча, стегна. Пухирі мають тенденцію до злиття, можуть бути округлої, овальної чи кільцеподібної форми. Забарвлення їх спочатку блідорожеве, але за наростання набряку стає білим. При покращанні стану пацієнта набряк зменшується, а колір пухирів стає рожевим. З часом вони зникають без сліду. Іноді кропив’янку супроводжують лихоманка, біль голови, озноб, біль у суглобах. Ангіонабряк частіше виникає на лиці (губи, периорбітальні зони, щоки), але в деяких випадках захоплює язик, глотку та гортань. Колір шкіри блідий, набряк щільний, під час натискання не виникає втиснень, відсутній свербіж. У більшості випадків набряк асиметричний [5]. Гостра кропив’янка/ангіонабряк мають самообмежувальний характер і не потребують детального обстеження, окрім загального аналізу крові, сечі та дослідження калу на найпростіші та гельмінти. Анафілаксія являє собою реакції 1-го типу (IgE-опосередковані) і є результатом зв’язування антигену з клітинноповерхневим IgE на високоафінних IgEрецепторах опасистих клітин, циркулюючих базофілах або на тих і інших, що призводить до вивільнення медіаторів: гістаміну, триптази, лейкотрієнів, простагландинів, цитокінів, факторів активації тромбоцитів. Ці медіатори спричиняють виникнення симптомів анафілаксії від тяжких до найтяжчих. Через декілька годин після початкової реакції залучаються інші запальні клітини, такі як еозинофіли, моноцити, лімфоцити, нейтрофіли, тромбоцити та їх медіатори. Залучення цих клітин призводить до більш стійких і хронічних симптомів.

У дітей вірусні інфекції є причиною більшості епізодів гострої кропив’янки. Іноді симптоми кропив’янки передують розгорнутій клініці вірусних гепатитів, мононуклеозу, які супроводжуються лихоманкою, артралгіями.

Хронічна спонтанна кропив’янка (причина невідома) часто зустрічається в практиці лікаря, іноді ії зв’язують із супутніми захворюваннями, але такий зв’язок не завжди підтверджується. Хронічну кропив’янку й ангіонабряк, які індуковані зовнішніми чинниками, називають фізичними (Таблиця 2) [6].

Дермографізм (писати на шкірі) найчастіше зустрічається в практиці лікаря. Його легко діагностувати шляхом подряпування шкіри тупим предметом, після чого з’являється уртикарна реакція. Припускають, що травма механічно індукує IgE-опосередковану відповідь за рахунок вивільнення гістаміну з опасистих клітин.

Холінергічна кропив’янка супроводжується появою пухирів, оточених еритемою після підвищення температури тіла у підлітків та емоційних осіб. Провокаційними факторами можуть бути: висока температура зовнішнього середовища, прийняття гарячих їжі, ванн і душу, фізичне й емоційне навантаження. Відсутність симптомів з боку дихальної системи відрізняє холінергічну кропив‘янку від анафілаксії у разі фізичного навантаження. За механізмом дії холінергічна кропив’янка пов’язана з виділенням великої кількості ацетилхоліну, який викликає реакцію, подібну до дії гістаміну.

Сонячна кропив’янка (urticaria solaris) виникає за рахунок чутливості шкіри пацієнта до сонячних промінів. Іноді це може супроводжуватися болем голови, запамороченням, нудотою, свистячим диханням. Пухирі виникають на шкірі лиця, шиї, у ділянці «декольте», кінцівок під час першої інсоляції, але під кінець літа прояви стають слабкіші чи повністю зникають. При дослідженні можливо діагностувати хвороби печінки, порушення порфіринового обміну.

Холодова кропив’янка (urticaria ex frigore). Пухирі з’являються на холоді, під час купання у холодній воді, навіть використання холодних напоїв, можливі тяжкі реакції у разі занурення у холодну воду, плавання. У патогенезі велику роль відіграють кріоглобуліни, які викликають дегрануляцію опасистих клітин і базофілів. Такі пацієнти не повинні плавати поодинці, мають уникати впливу холоду і мати с собою автоінжектор з адреналіном. Холодова кропив’янка може бути спадковою (сімейна холодова кропив’янка) і набутою.

Кропив’янка від тиску. Розвиток уртикарій у цьому випадку пов’язаний із дією простагландинів, кінінів, гістаміну і IL-6. Епізоди кропив’янки, глибинні набряки шкіри виникають унаслідок тривалого тиску після сидіння на стільці, під складками тісного одягу і ременем, на ступнях після бігу, на кистях після ручної праці і можуть супроводжуватися лихоманкою, ознобом, артралгіями, болем у м’язах, лейкоцитозом, прискореною ШОЕ.

Вібраційна кропив’янка (ангіонабряк) – форма ангіонабряку (частіше, ніж кропив’янки), яка виникає у відповідь на дію вібрації (хропіння, їзда на велосипеді, дія стоматологічного бура, перфоратора та ін.). Провокаційні проби відображено в таблиці 3.

Спонтанна кропив’янка.

До 50%-80% випадків хронічної кропив’янки є спонтанними. Перші повідомлення про спонтанну кропив’янку опубліковані майже 70 років тому. На сьогодні досягнуто значного прогресу у розумінні механізмів розвитку хвороби, розроблені стандарти  лікування,  але ця патологія все ще залишається terra incognita сучасної алергології. Це той різновид кропив’янки, коли ми призначаємо максимальну кількість обстежень, а стандартна терапія є  ефективною не у всіх випадках. Завдяки дослідженням вчених усього світу було визначено прогностичні фактори важчого і тривалого перебігу захворювання: супутній ангіонабряк, важкі загострення кропив’янки (на підставі оцінки за шкалою UAS7), наявність автореактивності та комбінація спонтанної кропив’янки із дією фізичних чинників. За даними Maurer 2013 р., до 40% спонтанної кропив’янки супроводжується розвитком ангіонабряку [7].

У структурі спонтанних кропив’янок 30-50% випадків є автоімунними. Найчастіше у дітей діагностують патологію щитоподібної залози та целіакію. Крім того, близько 1% випадків асоційовані з цукровим діабетом 1-го типу, ревматоїдним (ідіопатичним) артритом, вітиліго, гемолітичною анемією. Тому діагностичний алгоритм полягає у зборі анамнезу із включенням питань щодо цих захворювань і лабораторних/інструментальних досліджень. Виходячи з патогенезу автоімунної кропив’янки, необхідно проводити серологічні (визначення рівнів антитіл класу IgG проти високоафінного рецептора до IgE (FcεR1α) (тип II) або анти IgEантитіл (тип I), тест активації базофілів та in vivo тести (з автологічною сироваткою і автологічною плазмою). Ці дослідження не є взаємозамінними, оскільки визначають різні патогенетичні механізми і по можливості мають бути проведені у повному обсязі. На жаль, сьогодні визначення антитіл не є можливим для рутинної практики, навіть на комерційній основі. А ось проведення тестів активації базофілів і внутрішньошкірних проб із власною сироваткою або плазмою є доступним та доволі простим у виконанні [8,9]. Необхідно пам’ятати, що отримання негативного результату тестів з автологічною сироваткою (або плазмою) не виключає діагноз автоімунної кропив’янки.

Тому обов’язковим є визначення антитироїдних (антимікросомальні, до тиреоглобуліну та тиреопероксидази) антитіл пацієнтам зі спонтанною кропив’янкою, враховуючи, що 57,4% пацієнтів із хронічною спонтанною кропив’янкою мають автоімунне захворювання щитоподібної залози та, по можливості, слід провести диференціальну діагностику з іншими автоімунними захворюваннями й автозапальними синдромами [10]. Перелік цих захворювань приводимо у таблиці 4.

Наступним кроком у діагностиці причин хронічної спонтанної кропив’янки є визначення ролі інфекції. Роль інфекційних факторів не до кінця вивчена і є предметом подальших наукових досліджень, що заявлені EAACI/ GA²LEN. У дітей це особливо актуально, оскільки саме в дитинстві людина знайомиться з більшістю інфекційних агентів. Але частота та значущість тієї чи іншої інфекції значно варіюють в залежності від географії та особливостей харчування пацієнта. Так, один із гельмінтів Anisakis simplex є причиною рецидивного перебігу кропив’янки у тих пацієнтів, що споживають морську рибу у сирому вигляді [11,12]. Загалом, чинниками можуть бути найпростіші, гельмінти, бактерії, віруси чи гриби. На сьогодні у світі ідентифіковано близько 400 видів гельмінтів, що можуть уражати людину. Серед усіх гельмінтозів, зареєстрованих в Україні у 2011р., 90% зустрічаємо у педіатричній практиці. Звісно, що наявність не всіх із них ми можемо зафіксувати об’єктивними методами, доступними сучасній медицині. Тому важливо знати особливості клінічної картини, яка може спостерігатися у разі гельмінтозу. І врешті решт, терапія ex juvantibus має право на існування: якщо після ерадикаційного лікування висип не має рецидиву, з високою вірогідністю можна говорити про те, що пацієнт був інфікований [13]. Серед бактеріальних агентів найбільш вивченою є Helicobacter pylori, участь інших не доведена у добре організованих дослідженнях, але зустрічаються описання клінічних випадків, у яких доведена ефективність ерадикаційної терапії. Наприклад, у пацієнтів із наявними ознаками тонзилярної інфекції призначення антибактеріальної терапії або тонзилектомія призводили до зникнення епізодів кропив’янки. Серед вірусів найбільше значення мають віруси групи герпесу (Епштейна-Барр віруси, герпес 6-го типу), віруси гепатитів В і С, парвовірус В19, норовірус. Є поодино кі дослідження у дорослих пацієнтів із хронічною кропив’янкою та поверхневою дерматофітією, у яких поліпшення перебігу відбулося після курсу протимікробних препаратів [14]. Тому питання щодо супутніх інфекцій мають бути з’ясовані під час огляду пацієнта, після цього можливе призначення специфічної діагностики. Для кращого уявлення про них ми згрупували літературні дані у таблицю (таблиця 5).

Лабораторна діагностика

Лабораторна діагностика проводиться залежно від ситуації, яку ми маємо у пацієнта. У разі гострої кропив’янки та ангіонабряку, окрім загальноклінічних аналізів, додаткових обстежень не проводять. Винятком є анафілаксія, при якій інформативним може буди визначення триптази в момент епізоду (від’ємний результат не виключає анафілаксії), через 2 та 24 години після появи симптомів, загального та специфічних IgE. У разі хронічної кропив’янки обстеження потребує виключити багато причин, які було оговорено. Якщо кропив’янка індукована, проводимо провокаційні тести, наведені у таблиці 3.

Лікування

Важливо в лікуванні як гострої, так і хронічної кропив’янки уникати провокаціцйні чинники. Притримуватися гіпоалергенної, індивідуальної дієтотерапії.

Полегшує перебіг захворювання використання антигістамінних препаратів 2 покоління у терапевтичному віковому дозуванні: дезлоратадин (з 6 міс), левоцетиризин (з 6 міс), біластин (з 12  років) протягом 2-4 тижнів. За відсутності ефекту –  дозу  препарату  збільшуємо у 4 рази, пацієнт приймає її однократно впродовж 2-4 тижнів. Виняткове значення у лікуванні кропив’янки має безперервний прийом Н1-антигістамінних препаратів (доступні наукові дані, що до тривалого прийому цих препаратів). Але інші медіатори мастоцитів теж беруть участь у формуванні запалення; крім того, можлива участь еозинофілів, базофілів, лімфоцитів. Симптоми, пов’язані з дією цитокінів, лейкотрієнів, фактору активації тромбоцитів, повністю зникають під дією короткотривалого призначення глюкокортикостероїдів і можуть бути рефрактерними до антигістамінних препаратів. Це слід віднести як до гострих, так і до хронічних форм кропив’янки. Використання антигістамінних препаратів у терапевтичній віковій дозі належить до першого кроку, а у підвищених дозахдо другого кроку лікування [14,15].

Таким чином, діагностика та лікування кропив’янки в педіатричній практиці потребують дуже кропіткого збору анамнезу та виважених рішень щодо медикаментозного впливу.

Список використаних джерел знаходиться в редакції.

АЛЕРГІЯ У ДИТИНИ 25/26 2020

 Алергія у дітей 25_26 (1)-2