журнал

АНТИГІСТАМІННІ ПРЕПАРАТИ В ПРАКТИЦІСІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ: ЗАПИТАННЯ І ВІДПОВІДІ

АНТИГІСТАМІННІ ПРЕПАРАТИ В ПРАКТИЦІСІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ: ЗАПИТАННЯ І ВІДПОВІДІ

Беш Л.В., Беш О.М.
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Значна розповсюдженість алер­гічної патології, неухильне зростання її частоти в усьому світі, пресловутий «алергічний марш», який, стартуючи в ранньому дитинстві, нерідко супрово­джує хворого протягом усього життя, зумовлюють надзвичайну зацікавле­ність до даної проблеми. Така ситуація стимулює швидкий розвиток наукових досягнень у галузі алергології, розши­рюється розуміння природи алергічних процесів, з’являються нові медикамен­ти, які дозволяють ефективно контр­олювати алергічну патологію. Однак і сьогодні безперечне лідерство у ліку­ванні алергії утримують антигістамін- ні препарати. Багаторічний досвід їх клінічного застосування і результати серйозних мультицентрових рандомізо- ваних досліджень переконливо довели високу ефективність цих препаратів у лікуванні алергічних захворювань [1, 2 ]. Водночас, сьогодні ми володіємо багатогранною й іноді неоднозначною інформацією щодо застосування анти- гістамінних препаратів і в реальній клі­нічній практиці далеко не просто лікарю відповісти на запитання : Кому і коли показане призначення цих медикамен­тів? Який препарат обрати для конкрет­ного пацієнта?

На сьогодні у клінічній практиці за­стосовуються антигістамінні препара­ти різних поколінь. І при цьому не існує найкращого препарату на всі випадки. У другій половині 90-х років ХХ століт­тя були синтезовані нові неседативні антигістамінні препарати другого поко­ління (фексофенадин, дезлоратадин, левоцетиризин). Перевагою цих пре­паратів були безпосередня активність (кінцеві метаболіти) і більша спорідне­ність до Н1-рецепторів, що дало мож­ливість зменшити їхню терапевтичну дозу [ 3 ].

На сторінках спеціальної лі­тератури, конференціях і симпозіумах різного рівня і сьогодні ведеться жвава дискусія, предметом якої є відповідь на питання : Чи мають право ці препара­ти називатися антигістамінними пре­паратами III генерації?

Однозначну від­повідь сформувати складно, оскільки можна привести аргументи з багатьох досліджень, одні з яких дають ствердну, а інші заперечливу відповідь. Але чи це так важливо для практичної медицини? На наш погляд, ні. Важливо знати, що

існують препарати другої генерації, які піддаються метаболізму, і нові засоби, які є їхніми активними метаболітами, так звані неседативні антигістамінні препарати [4, 5].

Представляємо наші відпові­ді на запитання щодо застосуван­ня антигістамінних препаратів, які нам найчастіше задають практич­ні лікарі.

І перше з них : Який пре­парат є клінічно найефективніший? Чи взагалі існує найкращий препарат?

На наш погляд, однозначної відповіді на це запитання немає. Зокрема, лі­кування хронічної алергічної патології (хронічна кропив’янка, алергічний риніт) потребує застосування активних мета­болітів антигістамінних препаратів II по­коління (в англомовній літературі – неседативні антигістамінні). Найбезпеч­ніші, найбільш вивчені в педіатричній практиці – молекули Левоцетиризину і Дезлоратадину (дуже швидко почина­ють діяти, не виявляють седативного ефекту, можуть застосовуватися три­вало і в різному дозуванні). Багаторічне застосування і доведена безпека схи­ляють лікарів до вибору саме цих пре­паратів.

Обираючи препарат для лікування конкретного пацієнта, в реальній клі­нічній практиці лікар найчастіше віддає перевагу медикаментам з оптимальним співвідношенням ефективність/безпечність/ціна. В такій ситуації на особли­ву увагу заслуговують якісні генеричні лікарські засоби. Якщо говорити про європейські генерики найсучасніших антигістамінних препаратів, слід від­значити генеричний левоцетиризин (Алерзин), який виробляється відомою фармацевтичною компанією ЕГІС у від­повідності до європейських стандартів. Препарат має привабливе співвідно­шення ціна/якість і випускається в різ­них формах (таблетки по 5 мг, краплі – в 1мл міститься 20 крапель – 5мг), що дозволяє індивідуалізувати терапію. Особливо привабливою для педіатрів є крапельна форма препарату, яка до­зволяє оптимально дозувати препарат навіть для немовлят, починаючи з шес­тимісячного віку.

Особливі труднощі у пошуку тера­певтичної тактики із застосуванням антигістамінних препаратів породжує спонтанна хронічна кропив’янка, яка характеризується багатогранною різ­ноплановою етіологією. Дана патологія є трудною і дуже виснажливою і для лікаря, і для хворого. Пацієнти довго ходять кругами – від одного лікаря до ін­шого, поки не знайдуть того спеціаліс­та, який вирішить проблему. Сьогодні не існує суворого переліку обстежень у разі спонтанної хронічної кропив’янки, і водночас доведено, що розширена діагностична програма рекомендована далеко не завжди, лікування даної па­тології повинно бути системним, комп­лексним та індивідуальним. Препара­тами першого вибору є антигістамінні. Протягом останніх років активно диску­тується питання тривалості їх застосу­вання. Більшість науковців і практичних лікарів вважають допустимими тривалі курси терапії 3-6-9 і навіть 12 місяців [ 4, 5 ]. Окремі практичні лікарі мають досвід багаторічного безперервного застосування препаратів цієї групи. З іншого боку, необгрунтовано тривале вживання антигістамінних препаратів може призвести до небажаних наслід­ків. Єдино правильний вихід у такій си­туації – індивідуальний підхід до вибору тривалості лікування, який базується на оцінці особливостей перебігу хворо­би у конкретного пацієнта й аналізі спів­відношення користь/ризик призначення препарату.

Який препарат у такому разі є клі­нічно найефективніший?

Відповідь на це питання шукають науковці і практики протягом багатьох років. Активно обго­ворюється сьогодні також питання мож­ливості збільшення терапевтичної дози неседативних антигістамінних препара­тів II генерації левоцетиризину і дезло­ратадину. Чи можливий перегляд дозу­вання цих препаратів? Який препарат є найкращим? Результати проведених досліджень неоднозначні. Зокрема, у дослідженні Potter PC, Kapp A, Maurer M, et al. (Comparison of the efficacy of levocetirizine 5 mg and desloratadine 5 mg in chronic idiopathic urticaria patients. Allergy. 2009; 64: 596-604) на підставі глибокого статистичного аналізу отри­мані кращі результати на фоні застосу­вання Левоцетиризину. Вже у 2014 році метааналіз 73 досліджень (9759 хворих) показав інші результати. Тривалість лі­кування антигістамінними препаратами склала від 2 тижнів до 3 місяців, при чому ліки застосовували в різних дозу­ваннях згідно інструкції і збільшення дози у 2 – 3 або навіть 4 рази. Жодний препарат не був найкращий у всіх порів­няннях (і щодо дозування, i щодо швид­кості регресії симптомів кропив’янки в різних схемах лікування) (Sharma M, Bennett C, Cohen SN, Carter B. H1- antihistamines for chronic spontaneous urticaria. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 14;11:CD006137). Таким чином, усі доступні в Україні найновіші антигістамінні препарати другої гене­рації мають задокументовану в на­укових публікаціях ефективність і без­пеку в лікуванні хронічної спонтанної кропив’янки у дозуванні, яке в 4 рази перевищує рекомендовані інструкцією дози, але жоден не має таких офіційних рекомендацій у вітчизняних протоколь­них стандартах. Чому? Тому що вітчиз­няних протокольних стандартів нині не існує. Як поступати практичним ліка­рям? Свою терапевтичну тактику треба будувати на підставі міжнародних узго- джувальних документів, які рекомен­дують у лікуванні хронічної спонтанної кропив’янки застосовувати ці препара­ти в різних дозуваннях залежно від по­треби. Треба пам’ятати, що ці препара­ти дозволені і в дозуванні, яке в 4 рази перевищує рекомендовані інструкцією дози.

Практичні лікарі часто запитують: Чи можна у разі хронічної кропив’янки застосовувати одночасно декілька су­часних антигістамінних препаратів дру­гого покоління?

Така тактика є непри­йнятною, показане застосування одно­го препарату, але при цьому дозування можна збільшувати у 2-4 рази, переви­щуючи рекомендовані інструкцією дози [6,7].

Ще одне питання активно обговорю­ється сьогодні : Чи можна застосовува­ти одночасно комбінацію антигістамін- них препаратів I і II поколінь?

Знову ж таки, ні. Така тактика є неприйнятною, показане застосування у разі хронічної кропив’янки одного препарату, але при цьому дозування можна збільшувати у 2-4 рази.

Отже, сьогодні в арсеналі практич­ної медицини є антигістамінні препарати різних поколінь, і всі вони мають свої показання для застосування у клінічній практиці сімейного лікаря. Відомо, що алергічна патологія дуже часто стар­тує уже з першого року життя дитини і, як правило, першим її дзвіночком є харчова алергія. Говорячи про харчову алергію, ми повинні розуміти, що в та­кому випадку мова йде виключно про реакції гіперчутливості на харчові про­дукти, патогенетичною основою яких є імунні механізми. Клінічна маніфеста­ція харчової алергії часто проявляється симптомами ураження багатьох органів і систем, однак найчастіше реєструють­ся зміни на шкірі у вигляді атопічного дерматиту. В лікуванні загострень да­ної патології продовжують залишатися незамінними антигістамінні препарати І покоління. Лікарі часто запитують : Чи можна сьогодні взагалі використовува­ти антигістамінні препарати першого покоління? І якщо можна, то які? Анти- гістамінні препарати першого поколін­ня застосовують у період загострення атопічного дерматиту за вираженого свербіння для досягнення седативно­го ефекту. Антигістамінні препарати І покоління продовжують залишатися незамінними для застосування в го­стрих і невідкладних станах, бо тільки вони випускаються в ін’єкційних фор­мах. У таких випадках найчастіше за­стосовують препарат Супрастин. Вод­ночас, практикуючий педіатр мусить пам’ятати, що антигістамінні препарати І генерації можуть застосовуватися ви­ключно короткими курсами (5-7 днів), їх не слід застосовувати у дітей з рес­піраторними проявами алергії, оскільки ці препарати сприяють значному збіль­шенню в’язкості назального і бронхіаль­ного секрету й утруднюють його виве­дення з дихальних шляхів.

Сьогодні науковці і практичні лікарі активно шукають відповідь на питання : Чи можна загальмувати «алергічний марш» в організмі пацієнта?

В проце­сі пошуку препаратів, які б змогли за­гальмувати трансформацію атопічного дерматиту в респіраторний алергоз, великі сподівання покладалися на антигістамінні препарати другого поко­ління. Протягом останніх років опублі­ковані результати серйозних мульти- центрових досліджень, у процесі яких з метою впливу на «алергічний марш» і профілактики бронхіальної астми у дітей з атопічним дерматитом тривало призначали (навіть протягом 3-6 років) найсучасніші антигістамінні препарати II генерації. Однак, значущого профі­лактичного ефекту не було отримано, що дозволяє говорити про недоціль­ність такої профілактичної стратегії [ 8 ]. Більше того, в останні роки змінилися уявлення про саму природу «алергічно­го маршу». Сьогодні доведено, що це ніщо інше як натуральний перебіг ато- пічної хвороби у конкретного пацієнта. Кожний пацієнт має свою історію алер­гії.

Протягом останніх років умови, в яких доводиться працювати лікарям, швидко змінюються. З’являються нові препарати, розробляються нові про­токольні стандарти лікування. Після років процвітання доказової медицини сьогодні ми стоїмо на зломі уявлень про її реальні можливості. Все частіше організовуються дослідження в режимі реального життя, які дають можливість порівняти результати доказової меди­цини й індивідуальної практики, все частіше згадують про “персоніфіковану медицину”. У разі прийняття рішення стосовно призначення антигістамінних засобів, практичний лікар щоразу ви­рішує не лише питання щодо вибору конкретного препарату, але і тривалості його застосування. Більше того, педіатр ще й мусить враховувати вікові обме­ження. Таким чином, ситуація є доволі складною і потребує напрацювання чіт­кого алгоритму дій, які повинні бути ре­гламентовані відповідними медичними стандартами. Одначе, останні не слід сприймати як догму, а як рекомендації, які не суперечать одному з основних принципів вітчизняної медицини: “ліку­вати не хворобу, а хворого”. Тільки та­кий принцип дозволить лікарю вибрати оптимальну лікувальну схему, оскільки не існує однозначних рецептів для всіх.

Список використаних джерел знаходиться в редакції.

АЛЕРГІЯ У ДИТИНИ 25/26 2020

 Алергія у дітей 25_26 (1)-2

0
Posted by adau in журнал, 0 comments
Кропив’янка у дітей: особливості клініки, труднощі діагностики і підбору терапії

Кропив’янка у дітей: особливості клініки, труднощі діагностики і підбору терапії

Недєльська С.М., Ярцева Д.О., Кузнєцова О.Д.
Запорізький державний медичний університет

Кропив’янка – поліетіологічне захворювання з різними варіантами патогенезу, типовими проявами у вигляді уртикарій, що може супроводжуватись ангіонабряком.

Поширеність кропив’янки серед дитячого населення коливається від 2,1% до 6,7%, хронічні форми кропив’янки у дітей становлять близько 0,1-3%. У віці від 2 до 12 років переважають гострі форми кропив’янки, у пубертатному періоді – хронічні. Кропив’янка/ангіонабряк є поширеними захворюваннями в усьому світі, а 15-25% населення перенесли хоча б один епізод за життя [1].

Виникнення  кропив’янки/ангіонабряку пов’язане зі статтю, належністю до раси, віком пацієнта, сезоном року та географічним положенням. Гострі епізоди кропив’янки частіше пов’язані з реакцією на медикаменти (антибіотики, нестероїдні протизапальні препарати, опіати, барбітурати, амфетаміни, атропін, інсулін, рентгенконтрастні засоби та ін.), укуси та жаління комах (бджіл, ос, павуків, бліх та ін.), харчові продукти та харчові домішки (сульфіти, саліцилати, барвники, стабілізатори смаку), інфекційні агенти, фізичні фактори, психогенні чинники, супутні соматичні захворювання [2].

Типові особливості пухирів: центральний набряк, оточений рефрактерною еритемою, супроводжується свербежем, іноді відчуттям печіння. Шкіра повертається до звичайного стану протягом 30 хвилин-36 годин. Морфологічною основою пухиря є локалізований набряк сосочкового шару дерми чи поверхневих шарів підслизової оболонки. Ангіонабряк виникає раптово, має еритематозне або тілесне забарвлення, частіше болючий, аніж сверблячий. Патологічний процес уражає глибокі шари дерми підшкірної жирової клітковини або слизових оболонок. Зникає повільніше, ніж пухирі.

Механізм набряку пов’язаний із порушенням проникності та розширення великих за калібром судин, які належать до глибоких судинних сплетінь шкіри та слизової оболонки, тому у пацієнтів з ангіонабряком відсутні скарги на свербіж, але є відчуття «тиску» [3].

Тканинні базофіли (опасисті клітини) основні ефекторні клітини, які беруть участь у патогенезі різних форм кропив’янки й ангіонабряку. Згідно сучасного погляду, запалення формується за рахунок дегрануляції цих клітин і вивільнення великого вмісту медіаторів (гістаміну, лейкотрієнів, цитокінів, хемокінів), що призводить до зміни проникності судин, стимуляції молекул адгезії на ендотеліальних клітинах з наступним склеюванням лейкоцитів крові, хемотаксисом і трансендотеліальною міграцією нейтрофілів, еозинофілів, моноцитів, невеликої кількості базофілів, а також Т-лімфоцитів популяції CD-4+ підкласу Т-хелперів 2 типу (Th-2). Дегрануляція опасистих клітин і активація клітин ендотелію формує запалення у разі автоімунної кропив’янки. Але й інші механізми розглядаються як ініціатори запалення при різних видах кропив’янки. Активація комплементу та вивільнення анафілотоксину С5а призводить до посилення викиду гістаміну опасистими клітина ми та залучення до вогнища запалення нейтрофілів, еозинофілів, моноцитів, для яких С5а є хемоаттрактантом. Досі невідомо, які хемокіни виділяються у разі хронічної кропив’янки. Викликає великий інтерес активація зовнішнього каскаду коагуляції , яка залежить від тканинного фактору, активації протромбіну. У формуванні запалення особливу роль відіграє брадикінін, який активує ендотеліальні клітини, що призводить до розширення судин, збільшення їх проникності, вивільнення оксиду азоту та мобілізації арахідонової кислоти. Кініни стимулюють сенсорні нерви з розвитком дизестезії за типом печії. Таким чином, клінічні симптоми запалення можуть виникати і за рахунок дії брадикініну [4].

Кропив’янка/ангіонабряк вважаються гострими станами у разі наявності висипки терміном до 6 тижнів і хронічними, якщо елементи персистують більше 6 тижнів. Кропив’янку називають індукованою, коли відомі фактори, що спричиняють розвиток захворювання. Коли відсутній специфічний провокаційний фактор, кропив’янка вважається спонтанною (в минулому ідіопатичною). Хронічну кропив’янку/ангіонабряк у 45% пацієнтів слід розглядати як автоімунне захворювання, зумовлене IgG-автоантитілами, але пов’язане безпосередньо з IgE або високоафінним рецептором IgE. Іноді у пацієнта відсутні елементи кропив’янки, є лише ангіонабряк, що виникає як результат порушення метаболізму брадикініну (збільшення його синтезу або сповільнення розпаду). Кропив’янку й ангіонабряк, які зумовлені відомими зовнішніми чинниками (тиснення, холод, тепло, фізичні вправи, вібрація або інсоляція), називають фізичними.

Шкала активності кропив’янки враховує чисельність та інтенсивність пухирів і свербежу (Таблиця 1). Використовуючи цю шкалу, практичний лікар може оцінити тяжкість проявів і зорієнтуватися, де хворий повинен лікуватися (амбулаторно чи стаціонарно).

Клінічні прояви

У разі гострої кропив’янки (urticaria acuta) виникають пухирі, які супроводжуються свербежем, рідше печією. Ці симптоми підсилюються від теплого одягу, душу, в теплій постелі. Свербіж передує появі пухирів. Висип не має чіткої локалізації, але частіше з’являється на шкірі тулуба, кінцівок (у тому числі – долоні та стопи). Кількість елементів варіює від поодиноких до чисельних, а іноді зливних (urticaria confluens), особливо у ділянці сідниць, попереку, плеча, стегна. Пухирі мають тенденцію до злиття, можуть бути округлої, овальної чи кільцеподібної форми. Забарвлення їх спочатку блідорожеве, але за наростання набряку стає білим. При покращанні стану пацієнта набряк зменшується, а колір пухирів стає рожевим. З часом вони зникають без сліду. Іноді кропив’янку супроводжують лихоманка, біль голови, озноб, біль у суглобах. Ангіонабряк частіше виникає на лиці (губи, периорбітальні зони, щоки), але в деяких випадках захоплює язик, глотку та гортань. Колір шкіри блідий, набряк щільний, під час натискання не виникає втиснень, відсутній свербіж. У більшості випадків набряк асиметричний [5]. Гостра кропив’янка/ангіонабряк мають самообмежувальний характер і не потребують детального обстеження, окрім загального аналізу крові, сечі та дослідження калу на найпростіші та гельмінти. Анафілаксія являє собою реакції 1-го типу (IgE-опосередковані) і є результатом зв’язування антигену з клітинноповерхневим IgE на високоафінних IgEрецепторах опасистих клітин, циркулюючих базофілах або на тих і інших, що призводить до вивільнення медіаторів: гістаміну, триптази, лейкотрієнів, простагландинів, цитокінів, факторів активації тромбоцитів. Ці медіатори спричиняють виникнення симптомів анафілаксії від тяжких до найтяжчих. Через декілька годин після початкової реакції залучаються інші запальні клітини, такі як еозинофіли, моноцити, лімфоцити, нейтрофіли, тромбоцити та їх медіатори. Залучення цих клітин призводить до більш стійких і хронічних симптомів.

У дітей вірусні інфекції є причиною більшості епізодів гострої кропив’янки. Іноді симптоми кропив’янки передують розгорнутій клініці вірусних гепатитів, мононуклеозу, які супроводжуються лихоманкою, артралгіями.

Хронічна спонтанна кропив’янка (причина невідома) часто зустрічається в практиці лікаря, іноді ії зв’язують із супутніми захворюваннями, але такий зв’язок не завжди підтверджується. Хронічну кропив’янку й ангіонабряк, які індуковані зовнішніми чинниками, називають фізичними (Таблиця 2) [6].

Дермографізм (писати на шкірі) найчастіше зустрічається в практиці лікаря. Його легко діагностувати шляхом подряпування шкіри тупим предметом, після чого з’являється уртикарна реакція. Припускають, що травма механічно індукує IgE-опосередковану відповідь за рахунок вивільнення гістаміну з опасистих клітин.

Холінергічна кропив’янка супроводжується появою пухирів, оточених еритемою після підвищення температури тіла у підлітків та емоційних осіб. Провокаційними факторами можуть бути: висока температура зовнішнього середовища, прийняття гарячих їжі, ванн і душу, фізичне й емоційне навантаження. Відсутність симптомів з боку дихальної системи відрізняє холінергічну кропив‘янку від анафілаксії у разі фізичного навантаження. За механізмом дії холінергічна кропив’янка пов’язана з виділенням великої кількості ацетилхоліну, який викликає реакцію, подібну до дії гістаміну.

Сонячна кропив’янка (urticaria solaris) виникає за рахунок чутливості шкіри пацієнта до сонячних промінів. Іноді це може супроводжуватися болем голови, запамороченням, нудотою, свистячим диханням. Пухирі виникають на шкірі лиця, шиї, у ділянці «декольте», кінцівок під час першої інсоляції, але під кінець літа прояви стають слабкіші чи повністю зникають. При дослідженні можливо діагностувати хвороби печінки, порушення порфіринового обміну.

Холодова кропив’янка (urticaria ex frigore). Пухирі з’являються на холоді, під час купання у холодній воді, навіть використання холодних напоїв, можливі тяжкі реакції у разі занурення у холодну воду, плавання. У патогенезі велику роль відіграють кріоглобуліни, які викликають дегрануляцію опасистих клітин і базофілів. Такі пацієнти не повинні плавати поодинці, мають уникати впливу холоду і мати с собою автоінжектор з адреналіном. Холодова кропив’янка може бути спадковою (сімейна холодова кропив’янка) і набутою.

Кропив’янка від тиску. Розвиток уртикарій у цьому випадку пов’язаний із дією простагландинів, кінінів, гістаміну і IL-6. Епізоди кропив’янки, глибинні набряки шкіри виникають унаслідок тривалого тиску після сидіння на стільці, під складками тісного одягу і ременем, на ступнях після бігу, на кистях після ручної праці і можуть супроводжуватися лихоманкою, ознобом, артралгіями, болем у м’язах, лейкоцитозом, прискореною ШОЕ.

Вібраційна кропив’янка (ангіонабряк) – форма ангіонабряку (частіше, ніж кропив’янки), яка виникає у відповідь на дію вібрації (хропіння, їзда на велосипеді, дія стоматологічного бура, перфоратора та ін.). Провокаційні проби відображено в таблиці 3.

Спонтанна кропив’янка.

До 50%-80% випадків хронічної кропив’янки є спонтанними. Перші повідомлення про спонтанну кропив’янку опубліковані майже 70 років тому. На сьогодні досягнуто значного прогресу у розумінні механізмів розвитку хвороби, розроблені стандарти  лікування,  але ця патологія все ще залишається terra incognita сучасної алергології. Це той різновид кропив’янки, коли ми призначаємо максимальну кількість обстежень, а стандартна терапія є  ефективною не у всіх випадках. Завдяки дослідженням вчених усього світу було визначено прогностичні фактори важчого і тривалого перебігу захворювання: супутній ангіонабряк, важкі загострення кропив’янки (на підставі оцінки за шкалою UAS7), наявність автореактивності та комбінація спонтанної кропив’янки із дією фізичних чинників. За даними Maurer 2013 р., до 40% спонтанної кропив’янки супроводжується розвитком ангіонабряку [7].

У структурі спонтанних кропив’янок 30-50% випадків є автоімунними. Найчастіше у дітей діагностують патологію щитоподібної залози та целіакію. Крім того, близько 1% випадків асоційовані з цукровим діабетом 1-го типу, ревматоїдним (ідіопатичним) артритом, вітиліго, гемолітичною анемією. Тому діагностичний алгоритм полягає у зборі анамнезу із включенням питань щодо цих захворювань і лабораторних/інструментальних досліджень. Виходячи з патогенезу автоімунної кропив’янки, необхідно проводити серологічні (визначення рівнів антитіл класу IgG проти високоафінного рецептора до IgE (FcεR1α) (тип II) або анти IgEантитіл (тип I), тест активації базофілів та in vivo тести (з автологічною сироваткою і автологічною плазмою). Ці дослідження не є взаємозамінними, оскільки визначають різні патогенетичні механізми і по можливості мають бути проведені у повному обсязі. На жаль, сьогодні визначення антитіл не є можливим для рутинної практики, навіть на комерційній основі. А ось проведення тестів активації базофілів і внутрішньошкірних проб із власною сироваткою або плазмою є доступним та доволі простим у виконанні [8,9]. Необхідно пам’ятати, що отримання негативного результату тестів з автологічною сироваткою (або плазмою) не виключає діагноз автоімунної кропив’янки.

Тому обов’язковим є визначення антитироїдних (антимікросомальні, до тиреоглобуліну та тиреопероксидази) антитіл пацієнтам зі спонтанною кропив’янкою, враховуючи, що 57,4% пацієнтів із хронічною спонтанною кропив’янкою мають автоімунне захворювання щитоподібної залози та, по можливості, слід провести диференціальну діагностику з іншими автоімунними захворюваннями й автозапальними синдромами [10]. Перелік цих захворювань приводимо у таблиці 4.

Наступним кроком у діагностиці причин хронічної спонтанної кропив’янки є визначення ролі інфекції. Роль інфекційних факторів не до кінця вивчена і є предметом подальших наукових досліджень, що заявлені EAACI/ GA²LEN. У дітей це особливо актуально, оскільки саме в дитинстві людина знайомиться з більшістю інфекційних агентів. Але частота та значущість тієї чи іншої інфекції значно варіюють в залежності від географії та особливостей харчування пацієнта. Так, один із гельмінтів Anisakis simplex є причиною рецидивного перебігу кропив’янки у тих пацієнтів, що споживають морську рибу у сирому вигляді [11,12]. Загалом, чинниками можуть бути найпростіші, гельмінти, бактерії, віруси чи гриби. На сьогодні у світі ідентифіковано близько 400 видів гельмінтів, що можуть уражати людину. Серед усіх гельмінтозів, зареєстрованих в Україні у 2011р., 90% зустрічаємо у педіатричній практиці. Звісно, що наявність не всіх із них ми можемо зафіксувати об’єктивними методами, доступними сучасній медицині. Тому важливо знати особливості клінічної картини, яка може спостерігатися у разі гельмінтозу. І врешті решт, терапія ex juvantibus має право на існування: якщо після ерадикаційного лікування висип не має рецидиву, з високою вірогідністю можна говорити про те, що пацієнт був інфікований [13]. Серед бактеріальних агентів найбільш вивченою є Helicobacter pylori, участь інших не доведена у добре організованих дослідженнях, але зустрічаються описання клінічних випадків, у яких доведена ефективність ерадикаційної терапії. Наприклад, у пацієнтів із наявними ознаками тонзилярної інфекції призначення антибактеріальної терапії або тонзилектомія призводили до зникнення епізодів кропив’янки. Серед вірусів найбільше значення мають віруси групи герпесу (Епштейна-Барр віруси, герпес 6-го типу), віруси гепатитів В і С, парвовірус В19, норовірус. Є поодино кі дослідження у дорослих пацієнтів із хронічною кропив’янкою та поверхневою дерматофітією, у яких поліпшення перебігу відбулося після курсу протимікробних препаратів [14]. Тому питання щодо супутніх інфекцій мають бути з’ясовані під час огляду пацієнта, після цього можливе призначення специфічної діагностики. Для кращого уявлення про них ми згрупували літературні дані у таблицю (таблиця 5).

Лабораторна діагностика

Лабораторна діагностика проводиться залежно від ситуації, яку ми маємо у пацієнта. У разі гострої кропив’янки та ангіонабряку, окрім загальноклінічних аналізів, додаткових обстежень не проводять. Винятком є анафілаксія, при якій інформативним може буди визначення триптази в момент епізоду (від’ємний результат не виключає анафілаксії), через 2 та 24 години після появи симптомів, загального та специфічних IgE. У разі хронічної кропив’янки обстеження потребує виключити багато причин, які було оговорено. Якщо кропив’янка індукована, проводимо провокаційні тести, наведені у таблиці 3.

Лікування

Важливо в лікуванні як гострої, так і хронічної кропив’янки уникати провокаціцйні чинники. Притримуватися гіпоалергенної, індивідуальної дієтотерапії.

Полегшує перебіг захворювання використання антигістамінних препаратів 2 покоління у терапевтичному віковому дозуванні: дезлоратадин (з 6 міс), левоцетиризин (з 6 міс), біластин (з 12  років) протягом 2-4 тижнів. За відсутності ефекту –  дозу  препарату  збільшуємо у 4 рази, пацієнт приймає її однократно впродовж 2-4 тижнів. Виняткове значення у лікуванні кропив’янки має безперервний прийом Н1-антигістамінних препаратів (доступні наукові дані, що до тривалого прийому цих препаратів). Але інші медіатори мастоцитів теж беруть участь у формуванні запалення; крім того, можлива участь еозинофілів, базофілів, лімфоцитів. Симптоми, пов’язані з дією цитокінів, лейкотрієнів, фактору активації тромбоцитів, повністю зникають під дією короткотривалого призначення глюкокортикостероїдів і можуть бути рефрактерними до антигістамінних препаратів. Це слід віднести як до гострих, так і до хронічних форм кропив’янки. Використання антигістамінних препаратів у терапевтичній віковій дозі належить до першого кроку, а у підвищених дозахдо другого кроку лікування [14,15].

Таким чином, діагностика та лікування кропив’янки в педіатричній практиці потребують дуже кропіткого збору анамнезу та виважених рішень щодо медикаментозного впливу.

Список використаних джерел знаходиться в редакції.

АЛЕРГІЯ У ДИТИНИ 25/26 2020

 Алергія у дітей 25_26 (1)-2

0
Posted by adau in журнал, 0 comments
Острый бронхиолит: принципы диагностики и терапии

Острый бронхиолит: принципы диагностики и терапии

А.В. Катилов¹, А.Валиулис²

¹ Винницкий национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова ² Вильнюсский университет (Литва)

Стаття публікується вдруге. Вперше опублікована у медичному часописі «Дитячий лікар». Список літературних джерел знаходиться в редакції.

Острый бронхиолит представляет собой инфекционное поражение бронхиол вирусной этиологии у детей до 2 лет жизни согласно американским рекомен- дациям и до 12 мес – согласно рекомендациям части европейских стран [1-3].

Бронхиолит чаще наблюдается у детей в возрасте до 1 года (более 80-90% случаев). На 2-м году жизни заболевание в основном переносят до 18-месячного возраста. Во многих современных руководствах бронхиолит определяется как первый эпизод вирусного поражения бронхов у детей в возрасте до 1 года, проявляющийся визингом и диспноэ (одышкой). В США и Великобритани визинг является обязательным признаком бронхиолита, в то время как в Австралии и Новой Зеландии это необязательный критерий [4].

Бронхиолит детально был описан в 1941 г. как «воспалительная дыхатель- ная обструкция, вызванная слизью в бронхиолах… в результате закупорки экссудатом бронхиол преобладает клиническая картина обструктивной одышки» [5]. Согласно Американской академиии педиатрии (American Academy of Pediatrics, AAP), бронхиолит представляет собой совокупность клинических симптомов и признаков инфекции верхних дыхательных путей (ВДП) в продромальный период и одышки и визинга в последующем в результате острого воспаления в бронхиолах. Рецидивирую- щие эпизоды визинга не включаются в диагноз «острый бронхиолит» [1].

Необходимо разграничивать понятия «рецидивирующие эпизоды визинга», а это 3-4 за 1 год, и «повторный эпизод бронхиолита», который может наблюдаться через короткий промежуток времени после перенесенного бронхиолита практически у половины детей. То есть если ребенок перенес острый бронхиолит на 1-м году жизни, то следующий эпизод визинга, например, через год или два, будет уже обусловлен другим диагнозом (вирус-индуцированный визинг, бронхиальная астма). Бронхиолит является наиболее частой причиной госпитализации детей в возрасте до 1 года [1, 4].

Начиная с 80-х годов прошлого столетия, диагноз «острый бронхиолит» начал активно изучаться и широко применяться в клинической практике. До этого заболевание обычно расценивалось как обструктивный бронхит или обструктивная бронхопневмония [6]. К сожалению, по собственным наблюдениям, до 80% случаев бронхиолита расцениваются как пневмония и проводится несоответствующая терапия, а если диагноз «бронхиолит» все же устанавливается, то, как правило, назначаются антибактериальная терапия и ингаляционные кортикостероиды.

До настоящего времени остаются нерешенными некоторые вопросы терапии и дифференциальной диагностики, особенно относительно бронхиолита и пневмонии, вызванной респираторно- синцитиальным вирусом (Respiratory syncytial virus, RSV).

У части детей после бронхиолита кашель и свистящее дыхание могут сохраняться в течение нескольких недель и даже месяцев, и на данный момент нет четкого понимания, это продолжение бронхиолита или другое заболевание. Поэтому в некоторых случаях острый бронхиолит может быть своеобразным «зонтиком», маскирующим другую патологию. Только дальнейшее наблюдение за ребенком позволит установить окончательный диагноз, поэтому в зарубежной литературе можно встретить такой термин, как «синдром бронхиолита» – SWAB (syndrome we agreed to call bronchiolitis – «синдром, который мы договорились называть бронхиолитом») [7].

Этиология и патогенез

Острый бронхиолит практически всегда имеет вирусную этиологию. Наибольшее значение принадлежит RSV, который является этиологической причиной 41-83% случаев бронхиолита. Выделяют два антигенных подтипа RSV: А и В. Оба подтипа (RSV-A и RSV-B) могут наблюдаться одновременно при вспышке RSV-бронхиолита, но их доля варьирует каждый год в зависимости от климатических условий и региона. К 2-летнему возрасту 90-95% детей инфицированы RSV, но только у максимум 40% из них развивается инфекция нижних дыхательных путей (НДП; бронхиолит или пневмония). Большая часть RSV-инфицированных (около 60%) переносит инфекцию в виде банальной ОРВИ. До 2-3% пациентов с бронхиолитом нуждаются в стационарном лечении [8].

Бронхиолит могут вызывать бока- вирус, метапневмовирус, коронавирус, риновирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа (рис. 1). До 30-40% случаев бронхиолита сопровождаются коинфекцией и вызваны несколькими вирусами [2, 9]. У взрослых и детей старшего возраста указанные вирусы обычно вызывают лишь инфекцию ВДП – насморк, заложенность носа и неинтенсивный кашель. Острое вирусное поражение бронхиол характерно для детей в основном 1-го года жизни, причины которого полностью еще не изучены.

 

Рис. 1. Этиология первого эпизода бронхиолита или визинга у госпитализированных детей (Jartti T, et al.) [2, 10]

Инфекция    распространяется   воздушно-капельным и контактным путями через слизистые рта, носа, глаз при чихании и кашле. Вирусы также могут в течение несколько часов сохраняться на поверхностях игрушек или одежде и заражать людей, контактирующих с загрязненными предметами.           Инкубационный период, время от заражения до появления симптомов, варьирует от 2 до 7 дней. В умеренном климате пик заболеваемости бронхиолитом наблюдается с зимы до поздней весны, в субтропическом – с октября по февраль. Поскольку циркуляция некоторых типов вируса парагриппа присутствует и в другие месяцы, эпизодические случаи бронхиолита могут встречаться на протяжении всего года [8].

Согласно современным представлениям о патогенезе, бронхиолит характеризуется острым воспалением, отеком и некрозом эпителиальных клеток бронхиол. Происходит увеличение продукции слизи и уменьшается просвет бронхиол, в результате чего возникает обструкция мелких дыхательных путей (дистальные отделы НДП) [1, 10, 11]. Клиническими проявлениями, указывающими на обструкцию НДП, являются удлинение фазы выдоха (бронховезикулярное дыхание с удлиненным выдохом) и дистанционно слышимое свистящее дыхание (wheezing) или оральная          крепитация (rattle).

Основные звенья патогенеза обструктивного синдрома при бронхиолите:

  • отек и некроз эпителиальных клеток бронхиол;
  • гиперпродукция слизи;
  • бронхоспазм (имеет наименьшее значение из перечисленных).

Степень выраженности каждого из звеньев патогенеза, вероятно, зависит от возраста ребенка, типа вируса или их комбинации, наличия атопии, факторов внешней среды (климат, пассивное курение), иммунологической реактивности и генетической предрасположенности [2, 10]. Эти же факторы определяют степень тяжести бронхиолита.

Бронхоспазм при RSV-бронхиолите не имеет значимой роли в патогенезе, что и определяет низкую эффективность бронхолитиков в терапии. Быстрый положительный ответ от ингаляционных бронхолитиков позволяет дифференцировать бронхиолит у детей старше года и вирус-индуцированный визинг и в конечном итоге определяет необходимость дальнейшего применения бронходилататоров (см. раздел Терапия). Наиболее тяжело протекает бронхиолит, вызванный RSV-инфекцией, у детей первых 3 мес жизни и недоношенных, рожденных до 29-й недели гестации. В связи с этим рекомендована фармакологическая профилактика (паливизумаб) бронхиолита у недоношенных.

Восстановление эпителиальных бронхиальных клеток начинается с 3-4- го дня от  начала поражения бронхиол, а реснитчатые клетки начинают восстанавливаться через 2 нед [12].

Клиническая картина

Острый бронхиолит – это клинический диагноз, который не требует лабораторного подтверждения (рис.  2) [1, 13, 14].

Заболевание начинается с продромального периода (2-3 дня) в виде инфекции ВДП: кашель, ринорея и/или заложенность носа. Затем присоединяются признаки поражения НДП, обусловленные обструкцией на уровне бронхиол, ухудшается общее состояние, усиливаются кашель, свистящее дыхание и экспираторная одышка. Время появления симптомов поражения НДП вариабельно, обычно на 3-5-е сутки от начала заболевания (см. рис. 2) [9].

При экспираторной (обструктивной) одышке наблюдается активное участие в дыхании дополнительной мускулатуры выдоха, которое при клиническом обследовании проявляется удлинением фазы выдоха и активным участием мышц живота при дыхании (симптом качелей). Дифференциальная диагностика степени тяжести диспноэ при бронхиолите представлена в таблице 1.

 

Рис. 2. Типичная клиническая картина острого бронхиолита. Florin AТ, et al. (2017), модифицированная [9]

Таблица 1. Степени тяжести острого бронхиолита

Степень выраженности бронхообструкции прямо коррелирует с удлинением фазы выдоха, но не с визингом.

Визинг может наблюдаться при минимальной степени обструкции на уровне мелких бронхов и бронхиол, а при выраженной бронхообструкции как визинг, так и свистящие хрипы при аускультации могут отсутствовать. Период максимальной степени тяжести при бронхиолите обычно сохраняется 4-5 дней, после чего наблюдается постепенное улучшение (см. рис. 2).

При аускультации при бронхиолите выслушивается бронховезикулярное дыхание с удлиненным выдохом и влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе (fi ne crackles) и/или сухие свистящие хрипы на выдохе (wheezes).

Мелкопузырчатые хрипы обусловлены гиперсекрецией слизи в просвете бронхиол, а сухие свистящие хрипы возникают в большей степени в результате отека и в меньшей – бронхоспазма. Соответственно, это определяет и характер дистанционных шумов у ребенка с бронхиолитом, то есть вариант шумного дыхания: оральную крепитацию (rattle) и/или свистящее дыхание (wheezing). У детей первых 6 мес чаще наблюдается оральная крепитация, реже – визинг, а у детей старше 9 мес – чаще визинг. У одного и того же ребенка одновременно может наблюдаться и оральная крепитация, и визинг; оба этих дистанционных шума могут меняться на протяжении заболевания.

Для бронхиолита не характерна лихорадка выше 39 °C, и держится она 1-2 дня в начале заболевания. Фебрильная лихорадка наблюдается не более чем у 30% детей с бронхиолитом. Повторный подъем температуры до фебрильных или высоких цифр указывает на наличие осложнений или присоединение новой инфекции (см. рис. 2) [9].

Практический подход к диагностике бронхиолита основывается на сочетании трех основных признаков:

  • возраст до 1 года;
  • первый эпизод визинга;
  • наличие симптомов бронхообструкции.

Наиболее частыми причинами тяжелого бронхиолита являются RSV и риновирус (RV). Tuomas Jartti с соавт. (2019) выделили различия в клинической картине острого бронхиолита, вызванного RSV и RV. Установлено, что для RSV-бронхиолита более характерен влажный кашель и при аускультации – влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе (inspiratory crackles), а для RV-бронхиолита – сухой кашель и сухие свистящие хрипы на выдохе при аускультации (wheezing) (табл. 2)[2, 10].

Тяжесть острого бронхиолита определяется степенью бронхиальной обструкции. При прогрессировании обструкции нарастает тахипноэ и одышка, в результате чего затрудняется кормление ребенка и нарастает дегидратация. Отсутствие мочеиспускания более 12 ч указывает на тяжелую дегидратацию. Признаками угрожающего жизни состояния у ребенка являются адинамия, цианоз и апноэ (табл. 2, 3) [11, 15].

Таблица 2. Клинические особенности острого бронхиолита в зависимости от этиологии

Признаки

RSV-бронхиолит

RV-бронхиолит

Бронхиолит другой этиологии

Характер кашля

 

Вариант шумного дыхания

Аускультация

преимущественно влажный

оральная крепитация (rattle)

влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе (fine crackles)

преимущественно сухой

свистящее дыхание (wheezing)

сухие свистящие хрипы на выдохе (wheezes)

Различия не установлены

Различия не установлены

Различия не установлены

Таблица 3. Факторы риска и признаки тяжелого бронхиолита

Предикторы тяжелого бронхиолита

 

Клинические признаки

Индивидуальные факторы

Факторы окружающей среды

Недоношенные дети <32 нед

 

 

Пассивное курение

Наличие старших детей в семье

Проживание в детском доме

Низкий социальный статус семьи

 

Цианоз Тахипноэ ≥70 SaO2 <95%

Выраженная одышка

Признаки дегидрата- ции

Ателектаз на рентге- нограмме

Возраст меньше 12 нед

Грудное вскармливание <2 мес

Сопутствующие заболевания:

врожденные пороки сердца

бронхолегочная дисплазия

муковисцидоз

иммунодефицит

истощение

тяжелая неврологическая патология

Обычно апноэ при бронхиолите наблюдается у недоношенных детей в первые 2-3 мес жизни. На начальном этапе заболевания у недоношенных повторяющееся апноэ может быть единственным признаком бронхиолита. Наличие апноэ у детей старше 3 мес – один из критериев тяжелого течения заболевания.

Большинство детей с тяжелым бронхиолитом выздоравливают без осложнений в течение 1-2 нед, хотя кашель и хрипы над легкими могут сохраняться дольше 3 нед. Тяжелые  осложнения при бронхиолите, такие как пневмония и острая респираторная недостаточность, наблюдаются редко. Наиболее частое осложнение – это средний отит, одним из признаков которого является повторное повышение температуры после светлого промежутка. Отсутствие улучшения или повторное ухудшение клинических симптомов после 8-10-го дня от начала заболевания (см. рис. 1) могут указывать на наличие осложнения или альтернативный диагноз.

Бронхиолит может повторяться, но после перенесенной инфекции при последующей симптомы, как правило, слабо выражены. Вирусные инфекции, возникающие у ребенка после перенесенного бронхиолита, могут приводить к повторному появлению  визинга. Повторные эпизоды бронхиолита post-bronchiolitic wheeze наблюдаются обычно через короткий промежуток времени – 1-2 мес. Клиническая роль postbronchiolitic wheeze пока не определена.

Критерии  диагноза «бронхиолит»:

  1. Возраст ребенка до 1 года (согласно рекомендациям Американской ака- демии педиатрии – до 2 лет)
  2. Первый эпизод бронхообструкции
  3. Признаки поражения ВДП и НДП
  4. Кратковременная лихорадка не выше 39 °C
  5. Тахипноэ
  6. Дистанционные шумы:
  • оральная крепитация
  • и/или визинг
  1. Экспираторная одышка
  2. Двустороннее поражение легких
  3. При аускультации:
  • мелкопузырчатые хрипы на вдохе
  • и/или свистящие хрипы на выдохе
  1. Отсутствие или недостаточная эффективность ингаляционных бронхолитиков

Дополнительные методы исследования

Диагноз острого бронхиолита основан на совокупности анамнеза и данных клинического обследования. Для подтверждения диагноза «острый бронхиолит» лабораторные и инструментальные методы не используются (табл. 4). Лабораторные методы диагностики и рентгенография не показаны для рутинного применения при остром бронхиолите и практически не влияют на выбор тактики терапии. Изменения в общем анализе крови не являются предиктором серьезных бактериальных осложнений [16, 17].

Таблица 4. Частота использования диагностических методов при остром бронхиолите (García RJ, et al. 2019) [18]

 

2014 г.

До протокола*

2016 г.

После протокола*

р

Анализ крови (%)

3 (2,7)

3 (2,3)

0,59

Рентегенография грудной клетки

10 (8,8)

7 (5,5)

0,22

Быстрый тест для определения RSV в назальном аспирате

46 (40,7)

34 (26,6)

0,01

* Сравнение диагностической тактики испанских педиатров до и после принятия нацио- нального протокола по ведению бронхиолита

Таблица 5. Дифференциальная диагностика острого бронхиолита

Причины

Дифференциальная диагностика

 

 

 

Легочные

•   Коклюш

•   Пневмония

•   Инфекции: например, RSV, Chlamydia trachomatis

•   Аспирация: например, при гастроэзофагеальном рефлюксе

•   Иммунодефицит: например, цитомегаловирус, Pneumocystis carinii

•   Пороки развития легких: например, лобарная эмфизема, поликис- тоз легких

•   Ларинготрахеомаляция

•   Муковисцидоз

•   Инородное тело

Не легочные

•   Врожденные пороки сердца

•   Сепсис

•   Метаболический ацидоз

Таблица 6. Ключевые моменты дифференциальной диагностики бронхиолита и пневмонии

Признак

Бронхиолит

Пневмония

1.  Наличие лихо- радки

2.  Длительность лихорадки

3.  Характер лихорадки

4.  Тип одышки

5.  Шумное дыхание

6.  Характер пораже- ния легких

7.  Аускультация

•  у 30% детей с бронхиолитом

•  кратковременная

•  субфебрильная или фебрильная

•  экспираторная одышка

•  оральная крепитация и/или визинг

•  двустороннее и генерализованное поражение легких

•  распространенные мелкопузырчатые хрипы на вдохе и/или свистящие на выдохе

 

•   практически у всех детей старше 3 мес

•   3 и более дней

•   фебрильная или высокая

•   смешанная одышка

•   стонущее дыхание или редко – визинг

•   локальное поражение

•   локальные мелкопузырчатые хрипы на вдохе

В большинстве случаев рентгенография грудной клетки не несет никакой информации в отношении выбора тактики терапии и не отображает степень тяжести состояния, а напротив, может приводить к излишней антибактериальной терапии. Небольшие ателектазы наблюдаются практически у 25% детей с бронхиолитом и не нуждаются в какой-либо специфической терапии [16].

Вирусологические методы также не рекомендованы для рутинного применения и обычно используются с научно-исследовательской целью в клинических исследованиях.

Рекомендована рутинная пульсоксиметрия для оценки сатурации (SрO2) как одного из критериев степени тяжести бронхиолита и мониторинга динамики заболевания.

Дополнительные методы исследования могут быть полезны у детей с тяжелым бронхиолитом или находящихся в отделении интенсивной терапии. Рентгенография показана при сохранении стойкой высокой лихорадки, повторном подъеме температуры до высоких цифр, отсутствии улучшения в течение 4-5 дней, при необходимости дифференциальной диагностики или подозрении на ателектаз доли или легкого.

Дифференциальная диагностика

Несмотря на относительно большой перечень заболеваний, сопровождающихся визингом и одышкой, дифференциальная диагностика острого бронхиолита в клинической практике достаточно проста (табл. 5). Важным подходом к дифференциальной диагностике является оценка совокупности анамнеза, симптомов и признаков, а не отдельно взятой одышки или визинга.

Дифференциальная диагностика с коклюшем необходима при наличии рецидивирующего апноэ, которое наблюдается при бронхиолите в основном в возрасте до 3 мес и у недоношенных. У детей старше 3 мес апноэ может наблюдаться только при крайне тяжелом течении бронхиолита, частота встречаемости которого составляет максимум 1-2%.

Одышка может наблюдаться при врожденной лобарной эмфиземе, но она не будет экспираторной (удлиненный выдох) и не будет сопровождаться визингом и сухими свистящими хрипами при аускультации. При поликистозе легких, наоборот, возможно наличие при аускультации сухих свистящих хрипов, но не будет дистанционного визинга и экспираторной одышки. При врожденных пороках сердца (например, значительный дефект межжелудочковой перегородки) над легкими могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые и/или свистящие хрипы, но, в отличие от бронхиолита, одышка будет смешанного характера.

Наличие при бронхиолите мелкопузырчатых хрипов на вдохе (ранее назывались крепитирующими, или крепитацией) над обоими легкими и одышка были частыми причинами ошибочной диагностики «традиционной у нас» двусторонней полисегментарной пневмонии. Кроме того, на практике ателектазы при бронхиолите часто ошибочно расцениваются как пневмония.

Какие бы ни были аускультативные данные над легкими, экспираторная одышка свидетельствует о бронхообструкции на уровне мелких бронхов или бронхиол, но не о поражении альвеол.

При аускультации легких необходимо рутинно оценивать и сравнивать продолжительность фазы вдоха и выдоха. Чем более удлинена фаза выдоха, тем более это указывает на бронхообструкцию.

Двусторонние генерализованные мелко пу зыр чатые хрипы в сочетании с экспираторной одышкой – это признак бронхообструкции на уровне бронхиол.

Для пневмонии характерны синдром интоксикации, высокая лихорадка и локальные хрипы над легкими (табл. 6).

Остается открытым вопрос дифференциальной диагностики RSV- бронхиолита и RSV-пневмонии. Уместно ли вообще их разделение, учитывая одну этиологию? Еще более сложным вопросом является дифференциальная диагностика бронхиолита у детей 1-2 лет (toddlers), который имеет максимальное сходство с такими диагнозами, как вирусиндуцированный визинг и бронхиальная астма (БА) [9, 19]. Ответ на ингаляционные бронхиолитики и последующие рецидивы визинга позволяют, увы, только ретроспективно установить, был ли это бронхиолит или первый эпизод вирус- индуцированного визинга либо БА.

 

Лечение

В настоящее время основным принципом лечения острого бронхиолита является поддерживающая терапия [20]. Отсутствует специфическая этиотропная терапия, патогенетический подход также не оправдал себя. Нет четких рекомендаций по терапии бронхиолита как из-за отсутствия доказательной базы, так и в связи с трудностями проведения клинических исследований.

Установить на основании принципов доказательной медицины эффективность определенных методов лечения при самоограничивающемся течении заболевания (self-limiting disease), характерном для острого бронхиолита легкой и средней степени тяжести, методологически и технически очень сложно. Это затрудняет опреде ление роли лекарственных средств или метода лечения в выздоровлении пациента. В связи с этим во многих руководствах иногда наблюдаются прямо противоположные рекомендации. Появление новых результатов исследований вносит коррективы в руководства, и практикующим врачам важно следить за этими изменениями.

Если слишком строго придерживаться принципов доказательной медицины, то практически нет доказательств ни одного из методов терапии бронхиолита, кроме оксигенотерапии и инфузионной терапии у тяжелых пациентов (табл. 7) [16]. Оксигенотерапия показана далеко не всем пациентам, а только со средней степенью тяжести или тяжелым течением бронхиолита при уровне сатурации <92%. И, согласитесь, оксигенотерапия в принципе эффективна у любого пациента с респираторным дистрессом любой этиологии, а не только при бронхиолите, и скорее как метод терапии респираторной недостаточности, а не именно бронхиолита.

В дальнейшем, например, в работе Verna N, et al. (2013), отношение к фармакотерапии высказывается более осторожно, и препараты на основании результатов исследований были условно разделены на группы: эффективные, возможно эффективные, возможно эффективные в тяжелых случаях и неэффективные (табл. 8) [21]. Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения эффективности методов терапии, а до тех пор, пока не доказана эффективность какого-либо из методов, он не должен широко применяться на практике.

В результате новых исследований препараты, которые ранее считались эффективными, могут перейти в группу неэффективных, возможно, и наоборот. Отсутствие доказательств эффективности какого-либо лекарственного средства позиционирует данный метод лечения как не рекомендованный или, как минимум, не рекомендованный для рутинного применения.

Рекомендации в отношении поддерживающей терапии

Оксигенотерапия показана пациентам с уровнем SрО2 <92% через носовые катетеры или маску.

Инфузионная терапия показана  пациентам с признаками дегидратации:

клинические признаки дегидратации 2-й степени, снижение объема питания <50% от привычного, отсутствие мочеиспускания более 12 ч, увеличение времени запол нения капилляров >2 с. Инфузионная терапия может проводиться через назогастральный зонд или внутривенно капельно.

Отсасывание слизи из носа показано детям с бронхиолитом с ринореей и заложенностью носа с целью улучшения носового дыхания у пациентов со средней степенью тяжести бронхиолита. Не рекомендуется рутинное применение данного метода.

Назальное применение изотонического раствора NaCl по 2 капли (0,1 мл) рекомендовано в случае ринореи или заложенности носа перед кормлениями.

Не рекомендуется рутинное применение данного метода. По данным M. Montejo Fernández и соавт. (2019), более 50% пациентов с бронхиолитом в амбулаторных условиях обходятся без фармакотерапии [22].

Рекомендации в отношении фармакотерапии

Рекомендации в отношении антибактериальной терапии (АБТ) при бронхиолите одинаковы во всех руководствах: рутинная АБТ не показана детям с бронхиолитом. Указывается, что она может применяться у пациентов с тяжелым бронхиолитом, находящихся в отделении интенсивной терапии, и в случае искусственной вентиляции легких. АБТ при бронхиолите является одним из факторов риска формирования БА.

Системные и ингаляционные кортикостероиды не рекомендованы для рутинного применения при бронхиолите. В единичных рекомендациях указывается на возможность использования инга ляционных кортикостероидов у отдельных пациентов, но показания четко не определены. На данный момент нет доказательств эффективности ипратропия бромида при бронхиолите, и он не рекомендован для терапии.

Применение гипертонического раствора NaCl (3%) в одних руководствах по бронхиолиту не рекомендовано, в других – рассматривается как возможный метод терапии. Проведенный анализ 32 рекомендаций по бронхиолиту за период 1997-2017 г.г. (Kirolos A, et al., 2019) показал, что в 19 – он не рекомендован для рутинного применения, в 3 – рекомендован для рутинного, а в 7 – может применяться в качестве пробной терапии [14].

Не следует применять гипертонический раствор у пациентов с тяжелым бронхиолитом, так как это может ухудшить дыхательную недостаточность за счет усиления гиперсекреции и ухудшения проходимости мелких бронхов и бронхиол. Количество исследований по гипертоническому раствору при остром бронхиолите увеличивается; подтверждено, что гипертонический раствор улучшает мукоцилиарный клиренс.

Поскольку патогенез при бронхиолите включает воспаление дыхательных путей и, как следствие, закупорку слизи, то улучшение мукоцилиарного клиренса должно быть эффективно, хотя есть только косвенные доказательства в поддержку такого утверждения. Более приемлемый теоретический механизм действия гипертонического раствора был предложен на основе концепции регидратации слизи на поверхности дыхательных путей, хотя, опять же, доказательства пока косвенные [17].

Аналогично, можно предположить, что и небулизация физиологического раствора может быть полезна в качестве регидратации слизистой бронхиол. Но, учитывая отсутствие исследований, пока не рекомендовано рутинное применение ингаляций физиологического раствора NaCl через небулайзер. Эффективны ингаляции физиологического раствора или нет – на данный момент не установлено.

Рутинное использование ингаляционных бронходилятаторов не рекомендуется в 22 рекомендациях по бронхиолиту (Kirolos A, et al., 2019), рекомендовано – в 3 и возможно в качестве пробной терапии – в 14. Ингаляционное введение эпинефрина не рекомендовано в 19 руководствах, рекомендовано – в 3 и возможно в качестве проб ной терапии – в 7 [14]. Согласно испанским рекомендациям, пробная терапия сальбутамолом может рассматриваться только у детей старше 6 мес при тяжелом бронхиолите в случае отсутствия эффекта от оксигенотерапии. Пробная терапия эпинефрином может применяться только у пациентов с тяжелым бронхиолитом при отсутствии эффекта от оксигенотерапии и у детей в возрасте до 6 мес [18]. Оба лекарственных средства не рекомендованы для рутинного использования и имеют ограниченные показания.

Пробная терапия в отношении гипертонического раствора или бронходилятаторов при остром бронхиолите подразумевает применение препарата с последующей повторной оценкой клинических симптомов и признаков. Оценка эффективности гипертонического раствора проводится на протяжении суток после его применения, а оценка эффективности бронходилятаторов – через 2-4 ч после одной ингаляции. Наличие положительной клинической динамики позволяет продолжить данную терапию, отсутствие улучшения указывает на бесполезность данной терапии. Отсутствие эффекта после однократного применения сальбутамола указывает на отсутствие в патогенезе заболевания данного ребенка бронхоспазма, и дальнейшее его использование необходимо прекратить.

Выбор доставочного устройства: если ингаляционная терапия при остром бронхиолите ребенку показана, то проводится она преимущественно с помощью небулайзера, а не спейсера, в отличие от вирус-индуцированного визинга.

Паливизумаб рекомендован с целью профилактики тяжелого RSV-бронхиолита у детей из группы высокого риска. Препарат рекомендован:

  • недоношенным со сроком гестации <29 нед;
  • недоношенным, требовавшим оксигенотерапии в течение как минимум первых 28 дней жизни;
  • детям с гемодинамически значимыми пороками сердца.

Таким детям рекомендована сезонная профилактика паливизумабом на 1-м году жизни в дозе 15 мг/кг 1 раз в месяц, максимум 5 доз. Паливизумаб не используется для лечения острого бронхиолита [1, 23]. Согласно практически всем современным рекомендациям по менеджменту бронхиолита, к методам профилактики относятся грудное вскармливание длительностью не менее 6 мес и ограничение пассивного курения [1, 2, 13, 24].

Дискуссия

Несомненно, у пациентов с нетяжелым бронхио литом нет необходимости в какой-либо специфической терапии. В большинстве случаев спонтанное выздоровление наступает в течение 2 нед. Почему же такая высокая частота назначения антибиотиков, кортикостероидов и бронхолитиков в клинической практике даже у амбулаторных пациентов? Почему такое несоответствие между клиническими протоколами и реальной клинической практикой? Вопрос остается открытым и в отношении гипертонического раствора и бронхолитиков (в первую очередь сальбутамола), хотя данные препараты не рекомендованы для рутинной практики. Во многих публикациях указывается, что сальбутамол неэффективен при RSV-бронхиолите. А есть ли исследования относительно RV-бронхиолита? Учитывая, что практикующий врач при выборе терапии в первую очередь ориентируется на клинические симптомы, мы предлагаем алгоритм выбора пробной терапии при бронхиолите в случае клинической необходимости (рис. 3). Сопоставляя рекомендации различных руководств в отношении бронхиолита (Kirolos A, et al., 2019) [14], данные клинических исследований эффективности лекарственных средств, различия в клинической картине различных вариантов бронхиолита, например, RSV- и RV-бронхиолита [2, 10], предположим, что могут быть и различия в терапии бронхиолита различной этиологии.

 

Теоретически можно предположить, что при RSV-бронхиолите, при наличии влажного кашля, оральной крепитации и влажных мелкопузырчатых хрипов в патогенезе преобладает гиперсекреция слизи, поэтому в данном случае может быть полезна терапия, направленная на улучшение мукоцилиарного клиренса, – небулизация гипертонического раствора (см. рисунок 3). И напротив, при наличии гиперсекреции слизи не стоит ожидать эффекта от сальбутамола.

Для RV-бронхиолита характерны сухой кашель, визинг и свистящие хрипы над легкими, что может указывать на присутствие у данного пациента в патогенезе бронхоспазма. В таком случае  пробная  терапия  сальбутамолом и оценка его эффективности покажет, есть ли необходимость дальнейшего применения. И напротив, применение гипертонического  раствора  у  ребенка с указанными симптомами может увеличить гиперсекрецию слизи и усилить бронхообструкцию. У пациентов с отягощенным семейным атопическим анамнезом или с атопическим дерматитом ответ на β-агонисты, вероятно, будет выше. Дальнейшие исследования позволят подтвердить или опровергнуть данную гипотезу.

Оценивая данный алгоритм пробной терапии, необходимо понимать основные моменты патогенеза заболевания. Острый бронхиолит – это генерализованная обструкция на уровне бронхиол и мелких бронхов в результате отека, некроза и бронхоспазма. Но в зависимости от возбудителя, возраста ребенка, окружающей среды и генетической предрасположенности в одних случаях большее значение будет иметь гиперсекреция слизи в просвете мелких дыхательных путей, а в других – возможно, бронхоспазм. Например, гиперсекреция преобладает у детей первых

6 мес жизни, а бронхоспазм может иметь место у детей старшего возраста с отягощенным атопическим семейным анамнезом. Данный алгоритм позволяет избежать ненужного и необдуманного применения некоторых лекарственных средств.

Официальные рекомендации и реальная клиническая практика

В клинической практике, несмотря на современные рекомендации, сальбутамол остается широко назначаемым препаратом в лечении бронхиолита. Частота назначения сальбутамола варьирует не только в различных странах, но и в пределах одного региона. Например, в Испании, по разным данным, сальбутамол амбулаторно получают от  15,3  до 38,3% детей с бронхиолитом [18, 22]. Второй по частоте назначения группой препаратов при бронхиолите являются антибиотики, в среднем более 30%.

Согласно опросу среди врачей European Society for Paediatric Infectious Diseases, только 56% коллег придерживаются современных рекомендаций по менеджменту острого  бронхиолита [24, 25]. В таблице 9 (2003) представлена сравнительная  информация о частоте назначения основных групп препаратов в различных  странах  [25]. В таблице10 (2019) показана динамика изменений и минимальная роль фармакотерапии в лечении бронхиолита. Данные, представленные García RJ и соавт. (2019), на данный момент являются наи- лучшим опытом менеджмента бронхиолита [18].

Подводя итоги в отношении современных рекомендаций по терапии бронхиолита, приводим цитаты из The Saudi initiative of bronchiolitis diagnosis, management, and prevention (SIBRO; 2018):

«… множество препаратов, которые предлагались для терапии бронхиолита, не имеют доказательной базы и, таким образом, не рекомендованы для  рутинного применения. Но, когда говорят, что препарат не должен использоваться рутинно, это не означает, что данный препарат не может быть использован в некоторых случаях. Оправданная гибкость должна быть неотъемлемой частью клинической работы каждого врача: мы имеем дело с отдельными лицами, а все опубликованные данные относятся к группам пациентов. При трансляции опубликованных рекомендаций в клиническую практику перед каждым врачом ставится задача определить границу между чрезмерной гибкостью и чрезмерной строгостью трактовки информации. Необходим индивидуальный пациенториентированный подход, особенно в отношении детей» [27].

АЛЕРГІЯ У ДИТИНИ 25/26 2020

0
Posted by adau in журнал, 0 comments