Беш Л.В., Беш О.М.
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
Значна розповсюдженість алергічної патології, неухильне зростання її частоти в усьому світі, пресловутий «алергічний марш», який, стартуючи в ранньому дитинстві, нерідко супроводжує хворого протягом усього життя, зумовлюють надзвичайну зацікавленість до даної проблеми. Така ситуація стимулює швидкий розвиток наукових досягнень у галузі алергології, розширюється розуміння природи алергічних процесів, з’являються нові медикаменти, які дозволяють ефективно контролювати алергічну патологію. Однак і сьогодні безперечне лідерство у лікуванні алергії утримують антигістамін- ні препарати. Багаторічний досвід їх клінічного застосування і результати серйозних мультицентрових рандомізо- ваних досліджень переконливо довели високу ефективність цих препаратів у лікуванні алергічних захворювань [1, 2 ]. Водночас, сьогодні ми володіємо багатогранною й іноді неоднозначною інформацією щодо застосування анти- гістамінних препаратів і в реальній клінічній практиці далеко не просто лікарю відповісти на запитання : Кому і коли показане призначення цих медикаментів? Який препарат обрати для конкретного пацієнта?
На сьогодні у клінічній практиці застосовуються антигістамінні препарати різних поколінь. І при цьому не існує найкращого препарату на всі випадки. У другій половині 90-х років ХХ століття були синтезовані нові неседативні антигістамінні препарати другого покоління (фексофенадин, дезлоратадин, левоцетиризин). Перевагою цих препаратів були безпосередня активність (кінцеві метаболіти) і більша спорідненість до Н1-рецепторів, що дало можливість зменшити їхню терапевтичну дозу [ 3 ].
На сторінках спеціальної літератури, конференціях і симпозіумах різного рівня і сьогодні ведеться жвава дискусія, предметом якої є відповідь на питання : Чи мають право ці препарати називатися антигістамінними препаратами III генерації?
Однозначну відповідь сформувати складно, оскільки можна привести аргументи з багатьох досліджень, одні з яких дають ствердну, а інші заперечливу відповідь. Але чи це так важливо для практичної медицини? На наш погляд, ні. Важливо знати, що
існують препарати другої генерації, які піддаються метаболізму, і нові засоби, які є їхніми активними метаболітами, так звані неседативні антигістамінні препарати [4, 5].
Представляємо наші відповіді на запитання щодо застосування антигістамінних препаратів, які нам найчастіше задають практичні лікарі.
І перше з них : Який препарат є клінічно найефективніший? Чи взагалі існує найкращий препарат?
На наш погляд, однозначної відповіді на це запитання немає. Зокрема, лікування хронічної алергічної патології (хронічна кропив’янка, алергічний риніт) потребує застосування активних метаболітів антигістамінних препаратів II покоління (в англомовній літературі – неседативні антигістамінні). Найбезпечніші, найбільш вивчені в педіатричній практиці – молекули Левоцетиризину і Дезлоратадину (дуже швидко починають діяти, не виявляють седативного ефекту, можуть застосовуватися тривало і в різному дозуванні). Багаторічне застосування і доведена безпека схиляють лікарів до вибору саме цих препаратів.
Обираючи препарат для лікування конкретного пацієнта, в реальній клінічній практиці лікар найчастіше віддає перевагу медикаментам з оптимальним співвідношенням ефективність/безпечність/ціна. В такій ситуації на особливу увагу заслуговують якісні генеричні лікарські засоби. Якщо говорити про європейські генерики найсучасніших антигістамінних препаратів, слід відзначити генеричний левоцетиризин (Алерзин), який виробляється відомою фармацевтичною компанією ЕГІС у відповідності до європейських стандартів. Препарат має привабливе співвідношення ціна/якість і випускається в різних формах (таблетки по 5 мг, краплі – в 1мл міститься 20 крапель – 5мг), що дозволяє індивідуалізувати терапію. Особливо привабливою для педіатрів є крапельна форма препарату, яка дозволяє оптимально дозувати препарат навіть для немовлят, починаючи з шестимісячного віку.
Особливі труднощі у пошуку терапевтичної тактики із застосуванням антигістамінних препаратів породжує спонтанна хронічна кропив’янка, яка характеризується багатогранною різноплановою етіологією. Дана патологія є трудною і дуже виснажливою і для лікаря, і для хворого. Пацієнти довго ходять кругами – від одного лікаря до іншого, поки не знайдуть того спеціаліста, який вирішить проблему. Сьогодні не існує суворого переліку обстежень у разі спонтанної хронічної кропив’янки, і водночас доведено, що розширена діагностична програма рекомендована далеко не завжди, лікування даної патології повинно бути системним, комплексним та індивідуальним. Препаратами першого вибору є антигістамінні. Протягом останніх років активно дискутується питання тривалості їх застосування. Більшість науковців і практичних лікарів вважають допустимими тривалі курси терапії 3-6-9 і навіть 12 місяців [ 4, 5 ]. Окремі практичні лікарі мають досвід багаторічного безперервного застосування препаратів цієї групи. З іншого боку, необгрунтовано тривале вживання антигістамінних препаратів може призвести до небажаних наслідків. Єдино правильний вихід у такій ситуації – індивідуальний підхід до вибору тривалості лікування, який базується на оцінці особливостей перебігу хвороби у конкретного пацієнта й аналізі співвідношення користь/ризик призначення препарату.
Який препарат у такому разі є клінічно найефективніший?
Відповідь на це питання шукають науковці і практики протягом багатьох років. Активно обговорюється сьогодні також питання можливості збільшення терапевтичної дози неседативних антигістамінних препаратів II генерації левоцетиризину і дезлоратадину. Чи можливий перегляд дозування цих препаратів? Який препарат є найкращим? Результати проведених досліджень неоднозначні. Зокрема, у дослідженні Potter PC, Kapp A, Maurer M, et al. (Comparison of the efficacy of levocetirizine 5 mg and desloratadine 5 mg in chronic idiopathic urticaria patients. Allergy. 2009; 64: 596-604) на підставі глибокого статистичного аналізу отримані кращі результати на фоні застосування Левоцетиризину. Вже у 2014 році метааналіз 73 досліджень (9759 хворих) показав інші результати. Тривалість лікування антигістамінними препаратами склала від 2 тижнів до 3 місяців, при чому ліки застосовували в різних дозуваннях згідно інструкції і збільшення дози у 2 – 3 або навіть 4 рази. Жодний препарат не був найкращий у всіх порівняннях (і щодо дозування, i щодо швидкості регресії симптомів кропив’янки в різних схемах лікування) (Sharma M, Bennett C, Cohen SN, Carter B. H1- antihistamines for chronic spontaneous urticaria. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 14;11:CD006137). Таким чином, усі доступні в Україні найновіші антигістамінні препарати другої генерації мають задокументовану в наукових публікаціях ефективність і безпеку в лікуванні хронічної спонтанної кропив’янки у дозуванні, яке в 4 рази перевищує рекомендовані інструкцією дози, але жоден не має таких офіційних рекомендацій у вітчизняних протокольних стандартах. Чому? Тому що вітчизняних протокольних стандартів нині не існує. Як поступати практичним лікарям? Свою терапевтичну тактику треба будувати на підставі міжнародних узго- джувальних документів, які рекомендують у лікуванні хронічної спонтанної кропив’янки застосовувати ці препарати в різних дозуваннях залежно від потреби. Треба пам’ятати, що ці препарати дозволені і в дозуванні, яке в 4 рази перевищує рекомендовані інструкцією дози.
Практичні лікарі часто запитують: Чи можна у разі хронічної кропив’янки застосовувати одночасно декілька сучасних антигістамінних препаратів другого покоління?
Така тактика є неприйнятною, показане застосування одного препарату, але при цьому дозування можна збільшувати у 2-4 рази, перевищуючи рекомендовані інструкцією дози [6,7].
Ще одне питання активно обговорюється сьогодні : Чи можна застосовувати одночасно комбінацію антигістамін- них препаратів I і II поколінь?
Знову ж таки, ні. Така тактика є неприйнятною, показане застосування у разі хронічної кропив’янки одного препарату, але при цьому дозування можна збільшувати у 2-4 рази.
Отже, сьогодні в арсеналі практичної медицини є антигістамінні препарати різних поколінь, і всі вони мають свої показання для застосування у клінічній практиці сімейного лікаря. Відомо, що алергічна патологія дуже часто стартує уже з першого року життя дитини і, як правило, першим її дзвіночком є харчова алергія. Говорячи про харчову алергію, ми повинні розуміти, що в такому випадку мова йде виключно про реакції гіперчутливості на харчові продукти, патогенетичною основою яких є імунні механізми. Клінічна маніфестація харчової алергії часто проявляється симптомами ураження багатьох органів і систем, однак найчастіше реєструються зміни на шкірі у вигляді атопічного дерматиту. В лікуванні загострень даної патології продовжують залишатися незамінними антигістамінні препарати І покоління. Лікарі часто запитують : Чи можна сьогодні взагалі використовувати антигістамінні препарати першого покоління? І якщо можна, то які? Анти- гістамінні препарати першого покоління застосовують у період загострення атопічного дерматиту за вираженого свербіння для досягнення седативного ефекту. Антигістамінні препарати І покоління продовжують залишатися незамінними для застосування в гострих і невідкладних станах, бо тільки вони випускаються в ін’єкційних формах. У таких випадках найчастіше застосовують препарат Супрастин. Водночас, практикуючий педіатр мусить пам’ятати, що антигістамінні препарати І генерації можуть застосовуватися виключно короткими курсами (5-7 днів), їх не слід застосовувати у дітей з респіраторними проявами алергії, оскільки ці препарати сприяють значному збільшенню в’язкості назального і бронхіального секрету й утруднюють його виведення з дихальних шляхів.
Сьогодні науковці і практичні лікарі активно шукають відповідь на питання : Чи можна загальмувати «алергічний марш» в організмі пацієнта?
В процесі пошуку препаратів, які б змогли загальмувати трансформацію атопічного дерматиту в респіраторний алергоз, великі сподівання покладалися на антигістамінні препарати другого покоління. Протягом останніх років опубліковані результати серйозних мульти- центрових досліджень, у процесі яких з метою впливу на «алергічний марш» і профілактики бронхіальної астми у дітей з атопічним дерматитом тривало призначали (навіть протягом 3-6 років) найсучасніші антигістамінні препарати II генерації. Однак, значущого профілактичного ефекту не було отримано, що дозволяє говорити про недоцільність такої профілактичної стратегії [ 8 ]. Більше того, в останні роки змінилися уявлення про саму природу «алергічного маршу». Сьогодні доведено, що це ніщо інше як натуральний перебіг ато- пічної хвороби у конкретного пацієнта. Кожний пацієнт має свою історію алергії.
Протягом останніх років умови, в яких доводиться працювати лікарям, швидко змінюються. З’являються нові препарати, розробляються нові протокольні стандарти лікування. Після років процвітання доказової медицини сьогодні ми стоїмо на зломі уявлень про її реальні можливості. Все частіше організовуються дослідження в режимі реального життя, які дають можливість порівняти результати доказової медицини й індивідуальної практики, все частіше згадують про “персоніфіковану медицину”. У разі прийняття рішення стосовно призначення антигістамінних засобів, практичний лікар щоразу вирішує не лише питання щодо вибору конкретного препарату, але і тривалості його застосування. Більше того, педіатр ще й мусить враховувати вікові обмеження. Таким чином, ситуація є доволі складною і потребує напрацювання чіткого алгоритму дій, які повинні бути регламентовані відповідними медичними стандартами. Одначе, останні не слід сприймати як догму, а як рекомендації, які не суперечать одному з основних принципів вітчизняної медицини: “лікувати не хворобу, а хворого”. Тільки такий принцип дозволить лікарю вибрати оптимальну лікувальну схему, оскільки не існує однозначних рецептів для всіх.
Список використаних джерел знаходиться в редакції.
АЛЕРГІЯ У ДИТИНИ 25/26 2020
