лікування

Беш Л.В., Беш О.М.
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Значна розповсюдженість алер­гічної патології, неухильне зростання її частоти в усьому світі, пресловутий «алергічний марш», який, стартуючи в ранньому дитинстві, нерідко супрово­джує хворого протягом усього життя, зумовлюють надзвичайну зацікавле­ність до даної проблеми. Така ситуація стимулює швидкий розвиток наукових досягнень у галузі алергології, розши­рюється розуміння природи алергічних процесів, з’являються нові медикамен­ти, які дозволяють ефективно контр­олювати алергічну патологію. Однак і сьогодні безперечне лідерство у ліку­ванні алергії утримують антигістамін- ні препарати. Багаторічний досвід їх клінічного застосування і результати серйозних мультицентрових рандомізо- ваних досліджень переконливо довели високу ефективність цих препаратів у лікуванні алергічних захворювань [1, 2 ]. Водночас, сьогодні ми володіємо багатогранною й іноді неоднозначною інформацією щодо застосування анти- гістамінних препаратів і в реальній клі­нічній практиці далеко не просто лікарю відповісти на запитання : Кому і коли показане призначення цих медикамен­тів? Який препарат обрати для конкрет­ного пацієнта?

На сьогодні у клінічній практиці за­стосовуються антигістамінні препара­ти різних поколінь. І при цьому не існує найкращого препарату на всі випадки. У другій половині 90-х років ХХ століт­тя були синтезовані нові неседативні антигістамінні препарати другого поко­ління (фексофенадин, дезлоратадин, левоцетиризин). Перевагою цих пре­паратів були безпосередня активність (кінцеві метаболіти) і більша спорідне­ність до Н1-рецепторів, що дало мож­ливість зменшити їхню терапевтичну дозу [ 3 ].

На сторінках спеціальної лі­тератури, конференціях і симпозіумах різного рівня і сьогодні ведеться жвава дискусія, предметом якої є відповідь на питання : Чи мають право ці препара­ти називатися антигістамінними пре­паратами III генерації?

Однозначну від­повідь сформувати складно, оскільки можна привести аргументи з багатьох досліджень, одні з яких дають ствердну, а інші заперечливу відповідь. Але чи це так важливо для практичної медицини? На наш погляд, ні. Важливо знати, що

існують препарати другої генерації, які піддаються метаболізму, і нові засоби, які є їхніми активними метаболітами, так звані неседативні антигістамінні препарати [4, 5].

Представляємо наші відпові­ді на запитання щодо застосуван­ня антигістамінних препаратів, які нам найчастіше задають практич­ні лікарі.

І перше з них : Який пре­парат є клінічно найефективніший? Чи взагалі існує найкращий препарат?

На наш погляд, однозначної відповіді на це запитання немає. Зокрема, лі­кування хронічної алергічної патології (хронічна кропив’янка, алергічний риніт) потребує застосування активних мета­болітів антигістамінних препаратів II по­коління (в англомовній літературі – неседативні антигістамінні). Найбезпеч­ніші, найбільш вивчені в педіатричній практиці – молекули Левоцетиризину і Дезлоратадину (дуже швидко почина­ють діяти, не виявляють седативного ефекту, можуть застосовуватися три­вало і в різному дозуванні). Багаторічне застосування і доведена безпека схи­ляють лікарів до вибору саме цих пре­паратів.

Обираючи препарат для лікування конкретного пацієнта, в реальній клі­нічній практиці лікар найчастіше віддає перевагу медикаментам з оптимальним співвідношенням ефективність/безпечність/ціна. В такій ситуації на особли­ву увагу заслуговують якісні генеричні лікарські засоби. Якщо говорити про європейські генерики найсучасніших антигістамінних препаратів, слід від­значити генеричний левоцетиризин (Алерзин), який виробляється відомою фармацевтичною компанією ЕГІС у від­повідності до європейських стандартів. Препарат має привабливе співвідно­шення ціна/якість і випускається в різ­них формах (таблетки по 5 мг, краплі – в 1мл міститься 20 крапель – 5мг), що дозволяє індивідуалізувати терапію. Особливо привабливою для педіатрів є крапельна форма препарату, яка до­зволяє оптимально дозувати препарат навіть для немовлят, починаючи з шес­тимісячного віку.

Особливі труднощі у пошуку тера­певтичної тактики із застосуванням антигістамінних препаратів породжує спонтанна хронічна кропив’янка, яка характеризується багатогранною різ­ноплановою етіологією. Дана патологія є трудною і дуже виснажливою і для лікаря, і для хворого. Пацієнти довго ходять кругами – від одного лікаря до ін­шого, поки не знайдуть того спеціаліс­та, який вирішить проблему. Сьогодні не існує суворого переліку обстежень у разі спонтанної хронічної кропив’янки, і водночас доведено, що розширена діагностична програма рекомендована далеко не завжди, лікування даної па­тології повинно бути системним, комп­лексним та індивідуальним. Препара­тами першого вибору є антигістамінні. Протягом останніх років активно диску­тується питання тривалості їх застосу­вання. Більшість науковців і практичних лікарів вважають допустимими тривалі курси терапії 3-6-9 і навіть 12 місяців [ 4, 5 ]. Окремі практичні лікарі мають досвід багаторічного безперервного застосування препаратів цієї групи. З іншого боку, необгрунтовано тривале вживання антигістамінних препаратів може призвести до небажаних наслід­ків. Єдино правильний вихід у такій си­туації – індивідуальний підхід до вибору тривалості лікування, який базується на оцінці особливостей перебігу хворо­би у конкретного пацієнта й аналізі спів­відношення користь/ризик призначення препарату.

Який препарат у такому разі є клі­нічно найефективніший?

Відповідь на це питання шукають науковці і практики протягом багатьох років. Активно обго­ворюється сьогодні також питання мож­ливості збільшення терапевтичної дози неседативних антигістамінних препара­тів II генерації левоцетиризину і дезло­ратадину. Чи можливий перегляд дозу­вання цих препаратів? Який препарат є найкращим? Результати проведених досліджень неоднозначні. Зокрема, у дослідженні Potter PC, Kapp A, Maurer M, et al. (Comparison of the efficacy of levocetirizine 5 mg and desloratadine 5 mg in chronic idiopathic urticaria patients. Allergy. 2009; 64: 596-604) на підставі глибокого статистичного аналізу отри­мані кращі результати на фоні застосу­вання Левоцетиризину. Вже у 2014 році метааналіз 73 досліджень (9759 хворих) показав інші результати. Тривалість лі­кування антигістамінними препаратами склала від 2 тижнів до 3 місяців, при чому ліки застосовували в різних дозу­ваннях згідно інструкції і збільшення дози у 2 – 3 або навіть 4 рази. Жодний препарат не був найкращий у всіх порів­няннях (і щодо дозування, i щодо швид­кості регресії симптомів кропив’янки в різних схемах лікування) (Sharma M, Bennett C, Cohen SN, Carter B. H1- antihistamines for chronic spontaneous urticaria. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 14;11:CD006137). Таким чином, усі доступні в Україні найновіші антигістамінні препарати другої гене­рації мають задокументовану в на­укових публікаціях ефективність і без­пеку в лікуванні хронічної спонтанної кропив’янки у дозуванні, яке в 4 рази перевищує рекомендовані інструкцією дози, але жоден не має таких офіційних рекомендацій у вітчизняних протоколь­них стандартах. Чому? Тому що вітчиз­няних протокольних стандартів нині не існує. Як поступати практичним ліка­рям? Свою терапевтичну тактику треба будувати на підставі міжнародних узго- джувальних документів, які рекомен­дують у лікуванні хронічної спонтанної кропив’янки застосовувати ці препара­ти в різних дозуваннях залежно від по­треби. Треба пам’ятати, що ці препара­ти дозволені і в дозуванні, яке в 4 рази перевищує рекомендовані інструкцією дози.

Практичні лікарі часто запитують: Чи можна у разі хронічної кропив’янки застосовувати одночасно декілька су­часних антигістамінних препаратів дру­гого покоління?

Така тактика є непри­йнятною, показане застосування одно­го препарату, але при цьому дозування можна збільшувати у 2-4 рази, переви­щуючи рекомендовані інструкцією дози [6,7].

Ще одне питання активно обговорю­ється сьогодні : Чи можна застосовува­ти одночасно комбінацію антигістамін- них препаратів I і II поколінь?

Знову ж таки, ні. Така тактика є неприйнятною, показане застосування у разі хронічної кропив’янки одного препарату, але при цьому дозування можна збільшувати у 2-4 рази.

Отже, сьогодні в арсеналі практич­ної медицини є антигістамінні препарати різних поколінь, і всі вони мають свої показання для застосування у клінічній практиці сімейного лікаря. Відомо, що алергічна патологія дуже часто стар­тує уже з першого року життя дитини і, як правило, першим її дзвіночком є харчова алергія. Говорячи про харчову алергію, ми повинні розуміти, що в та­кому випадку мова йде виключно про реакції гіперчутливості на харчові про­дукти, патогенетичною основою яких є імунні механізми. Клінічна маніфеста­ція харчової алергії часто проявляється симптомами ураження багатьох органів і систем, однак найчастіше реєструють­ся зміни на шкірі у вигляді атопічного дерматиту. В лікуванні загострень да­ної патології продовжують залишатися незамінними антигістамінні препарати І покоління. Лікарі часто запитують : Чи можна сьогодні взагалі використовува­ти антигістамінні препарати першого покоління? І якщо можна, то які? Анти- гістамінні препарати першого поколін­ня застосовують у період загострення атопічного дерматиту за вираженого свербіння для досягнення седативно­го ефекту. Антигістамінні препарати І покоління продовжують залишатися незамінними для застосування в го­стрих і невідкладних станах, бо тільки вони випускаються в ін’єкційних фор­мах. У таких випадках найчастіше за­стосовують препарат Супрастин. Вод­ночас, практикуючий педіатр мусить пам’ятати, що антигістамінні препарати І генерації можуть застосовуватися ви­ключно короткими курсами (5-7 днів), їх не слід застосовувати у дітей з рес­піраторними проявами алергії, оскільки ці препарати сприяють значному збіль­шенню в’язкості назального і бронхіаль­ного секрету й утруднюють його виве­дення з дихальних шляхів.

Сьогодні науковці і практичні лікарі активно шукають відповідь на питання : Чи можна загальмувати «алергічний марш» в організмі пацієнта?

В проце­сі пошуку препаратів, які б змогли за­гальмувати трансформацію атопічного дерматиту в респіраторний алергоз, великі сподівання покладалися на антигістамінні препарати другого поко­ління. Протягом останніх років опублі­ковані результати серйозних мульти- центрових досліджень, у процесі яких з метою впливу на «алергічний марш» і профілактики бронхіальної астми у дітей з атопічним дерматитом тривало призначали (навіть протягом 3-6 років) найсучасніші антигістамінні препарати II генерації. Однак, значущого профі­лактичного ефекту не було отримано, що дозволяє говорити про недоціль­ність такої профілактичної стратегії [ 8 ]. Більше того, в останні роки змінилися уявлення про саму природу «алергічно­го маршу». Сьогодні доведено, що це ніщо інше як натуральний перебіг ато- пічної хвороби у конкретного пацієнта. Кожний пацієнт має свою історію алер­гії.

Протягом останніх років умови, в яких доводиться працювати лікарям, швидко змінюються. З’являються нові препарати, розробляються нові про­токольні стандарти лікування. Після років процвітання доказової медицини сьогодні ми стоїмо на зломі уявлень про її реальні можливості. Все частіше організовуються дослідження в режимі реального життя, які дають можливість порівняти результати доказової меди­цини й індивідуальної практики, все частіше згадують про “персоніфіковану медицину”. У разі прийняття рішення стосовно призначення антигістамінних засобів, практичний лікар щоразу ви­рішує не лише питання щодо вибору конкретного препарату, але і тривалості його застосування. Більше того, педіатр ще й мусить враховувати вікові обме­ження. Таким чином, ситуація є доволі складною і потребує напрацювання чіт­кого алгоритму дій, які повинні бути ре­гламентовані відповідними медичними стандартами. Одначе, останні не слід сприймати як догму, а як рекомендації, які не суперечать одному з основних принципів вітчизняної медицини: “ліку­вати не хворобу, а хворого”. Тільки та­кий принцип дозволить лікарю вибрати оптимальну лікувальну схему, оскільки не існує однозначних рецептів для всіх.

Список використаних джерел знаходиться в редакції.

АЛЕРГІЯ У ДИТИНИ 25/26 2020

 Алергія у дітей 25_26 (1)-2